Глутеновата ентеропатия е заболяване, което се характеризира с повишена смъртност от усложнения, ако не се прилагат подходящи мерки, основната от които е спазването на безглутенова диета (БГД). Известно е, най-сериозните усложнения, свързани с целиакията, са рефракторната глутенова ентеропатия (refractory celiac disease, RCD) и свързания с ентеропатията Т-клетъчен лимфом (enteropathy-associated T cell lymphoma, EATL). Последният е рядко усложнение (<1% от лимфомите), но има лоша прогноза.

RCD е форма на целиакията, при която няма промяна в хистологията на чревната лигавица след най-малко 12 месеца на строга БГД. Това състояние може да се развие и при пациенти, които първоначално са реагирали добре на БГД и които все още поддържат строга диета. Въз основа на популацията на интраепителните лимфоцити в лигавицата RCD се класифицира допълнително като тип 1 и тип 2. RCD тип 1 (RCD1) се характеризира с персистираща вилозна атрофия въпреки строгата БГД, както и увеличен брой но фенотипно нормални интраепителни лимфоцити. Обратно, клоналната експанзия на абнормални интраепителни лимфоцити, които не експресират на повърхността си CD3, CD8 и TCR, за сметка на вътреклетъчен CD3, се нарича RCD тип 2 (RCD2), състояние, което често се развива в EATL, най-сериозното усложнение на целиакията. Независимо от това, честотата на разпространение на RCD е ниска, като се очаква да се появи при около 1% от пациентите с глутенова ентеропатия.

Известно е, че когато възникне RCD, прогнозата е  по-лоша в сравнение с неусложнената целиакия. Петгодишната честота на преживяемост е между 80% и 96% при пациентите с RCD1, но е само между 40% и 58% при пациенти с RCD2. Петгодишната преживяемост спада между 8% и 20% при пациенти с RCD2, които развиват EATL.

Въпреки че честотата на EATL е докладвана като рядка в общата популация (1 на 106 човек-години), установява се, че този лимфом се проявява при 60% до 80% от пациентите с RCD2 в рамките на 5 години. Възникването на EATL, възникващо при пациенти с RCD1, е изключително рядко срещано. Последните данни показват, че други лимфоми, включително интестинални В-клетъчни и Т-клетъчни лимфоми, още по-рядко могат да се появят при пациенти с целиакия.

EATL се проявява при възрастни пациенти с предварително диагностицирана целиакия, успешно лекувана досега със строга БГД (т.нар. вторичен EATL). Клиничната картина може да включва обостряне на класическите симптоми на целиакията като коремна болка, диария и необяснима загуба на тегло. Съпътстващото наличие на фебрилитет и нощно изпотяване, заедно с хипоалбуминемия, анемия и повишена лактатна дехидрогеназа (LDH), са предупредителни сигнали за това усложнение. Средната възраст при диагностициране на EATL е 60 години, с подобна честота при двата пола. От друга страна, EATL може да възникне и при пациенти без анамнеза за целиакия и на фона на диета, съдържаща глутен (първичен EATL), като в тези случаи диагнозата е по-трудна и забавена поради ниската специфичност на симптомите и много рядко клинично подозрение. При пациентите с EATL, идентифицирани преди диагностицирането на глутеновата ентеропатия, връзката между нея и EATL може да бъде предположена чрез откриване на целиакия-специфични антитела (EMA или anti-tTG), въпреки че последните често изчезват след като рефрактерното състояние е напълно развито.

Тъй като ЕАTL може да бъде усложнен от перфорация на стомашно-чревния тракт, обструкция или кръвоизлив, често тези лимфоми са открити случайно по време на лапаротомия. На външен вид EATL изглежда като масивна туморна инфилтрация, която може да бъде с улцерации и да навлиза в чревната стена. До 25% от случаите имат мултифокално представяне, а проксималното тънко черво е по-често срещана локализация, отколкото дебелото черво или ректума. Има съобщения за връзка между EATL и периферна еозинофилия, кавитацията на мезентериалните лимфни възли или атрофия на слезката, последното от които може да повиши чувствителността към тежки инфекции или сепсис. Недохранването е често срещана характеристика, особено когато EATL има скрит и хроничен ход или се проявява след дългогодишна RCD. Екстраинтестиналното представяне на EATL е рядко и липсват данни за точните характеристики на кожните му, неврологични или белодробни прояви. Системни, или т.нар. „В симптоми“, като например субфебрилитет без ясна причина, нощни изпотявания и загуба на тегло над 10% от телесното, трябва да се приемат като признаци на клинична прогресия, въпреки че те се проявяват при по-малко от 30% от пациентите с EATL. Когато има клинично подозрение за такъв лимфом, трябва да се проведат разширени изследвания, включително абдоминални образни изследвания, ендоскопия и хистологично изследване на чревни биопсии.

Лошото придържане към БГД, HLA-DQ2 хомозиготността и късната диагноза на целиакията са признати като рискови фактори за злокачествено развитие на последната. Подозрението за EATL трябва да доведе до обширно диагностично търсене, като магнитен резонанс, позитронна емисионна томография и хистологичната идентификация на лезиите представляват най-добрите опции. Лечението включва химиотерапия с високи дози, предшествана от хирургична резекция и от автоложна трансплантация на стволови клетки, въпреки че биологичните терапии също изглеждат обещаващи. Строгото придържане към БГД остава единственият начин да се предотврати EATL.

Референции:

Eugenia Lauret and Luis Rodrigo, “Celiac Disease and Autoimmune-Associated Conditions,” BioMed Research International, vol. 2013, Article ID 127589, 17 pages, 2013.

West, “Celiac disease and its complications: a time traveller’s perspective,” Gastroenterology, vol. 136, no. 1, pp. 32–34, 2009.

Roshan, D. A. Leffler, S. Jamma et al., “The incidence and clinical spectrum of refractory celiac disease in a north american referral center,” American Journal of Gastroenterology, vol. 106, no. 5, pp. 923–928, 2011.

Malamut, J. A. Murray, and C. Cellier, “Refractory celiac disease,” Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America, vol. 22, no. 4, pp. 759–772, 2012.

Al-toma, W. H. M. Verbeek, M. Hadithi, B. M. E. von Blomberg, and C. J. J. Mulder, “Survival in refractory coeliac disease and enteropathy-associated T-cell lymphoma: retrospective evaluation of single-centre experience,” Gut, vol. 56, no. 10, pp. 1373–1378, 2007.

K. Sieniawski and A. L. Lennard, “Enteropathy-associated T-cell lymphoma: epidemiology, clinical features, and current treatment strategies,” Current Hematologic Malignancy Reports, vol. 6, no. 4, pp. 231–240, 2011.

Rubio-Tapia, D. G. Kelly, B. D. Lahr, A. Dogan, T.-T. Wu, and J. A. Murray, “Clinical staging and survival in refractory celiac disease: a single center experience,” Gastroenterology, vol. 136, no. 1, pp. 99–107, 2009.

E. Smedby, M. Åkerman, H. Hildebrand, B. Glimelius, A. Ekbom, and J. Askling, “Malignant lymphomas in coeliac disease: evidance of increased risks for lymphoma types other than enteropathy-type T cell lymphoma,” Gut, vol. 54, no. 1, pp. 54–59, 2005.

Gale, P. D. Simmonds, G. M. Mead, J. W. Sweetenham, and D. H. Wright, “Enteropathy-type intestinal T-cell lymphoma: clinical features and treatment of 31 patients in a single center,” Journal of Clinical Oncology, vol. 18, no. 4, pp. 795–803, 2000.

Domizio, R. A. Owen, N. A. Shepherd, I. C. Talbot, and A. J. Norton, “Primary lymphoma of the small intestine: a clinicopathological study of 119 cases,” The American Journal of Surgical Pathology, vol. 17, no. 5, pp. 429–442, 1993.

di Sabatino, R. Carsetti, and G. R. Corazza, “Post-splenectomy and hyposplenic states,” The Lancet, vol. 378, no. 9785, pp. 86–97, 2011.