Имунотерапия при деца с алергия към белтъка на кравето мляко (гост-статия)

Алергия към белтъка на кравето мляко може да се развие във всяка възраст, но най-често се среща при малките деца. Около 2-3% от децата я проявяват, като в голям процент от случаите това състояние се „израства“.

Какво представлява алергията към белтъка на кравето мляко?

Алергията към белтъка на кравето мляко (АБКМ) е анормален отговор на имунната система на организма към мляко и млечни продукти. Това е една от най-често срещаните хранителни алергии при деца. Състоянието е и втората най-често срещана свръхчувствителност към храни при японските деца.

Кравето мляко е често срещана причина за алергии, но белтъците в козето, овчето и биволско мляко също може да предизвикат алергии. В проучвания, основаващи се на тестове с убождане на кожата (прик тестове) и изследване на имуноглобулин Е (IgE), честотата на АБКМ се движи между 2% и 9% в световен мащаб.

От имунологична гледна точка АБКМ може да бъде IgE или не-IgE медиирана. IgE-медиираните реакции са по-често срещани и могат да се потвърдят чрез прик тестове или изследване на серумните специфични имуноглобулини от клас E.

Избягването на алергените е основен подход за справяне с хранителната алергия, докато не се достигне клинична толерантност. Приблизително 50% от децата могат я израстат до 5 годишна възраст, като този процент нараства до 75% в тийнейджърска възраст. Въпреки това, някои деца изпитват персистиращи симптоми вследствие на алергични реакции.

Пероралната имунотерапия се използва рутинно при малки деца с АБКМ и е доказано ефективна при няколко проучвания. Известно е, че до 20-30% от пациентите с хранителна алергия са неподатливи на десенсибилизация, особено тези с първоначално по-високи, специфични за храната, нива на IgE.

Алергени в кравето мляко

Протеиновите компоненти на кравето мляко са добре характеризирани. Лактоглобулинът се среща естествено като 36 kDa димер, изграден от 162 аминокиселинни остатъци, всеки от които съдържа по 2 дисулфидни връзки. Млякото съдържа и четири казеинови белтъка: αS1-казеин, αS2-казеин, β-казеин и κ-казеин, които имат минимално структурно сходство.

Интересното е, че αS-казеинът притежава подобни на шаперон свойства, които предотвратяват in vitro термичното агрегиране както на самия него, така и на други протеини. За съжаление, пациентите с IgE антитела срещу казеин е по-малко вероятно да израстат АБКМ.

Кравето мляко съдържа около 30–35 g протеини на литър. Те са съставени от повече от 25 различни протеини, въпреки че само някои от тях са алергенни. Чрез подкисляване на сурово обезмаслено мляко до рН 4.6 при 20°С могат да се получат 2 фракции: коагулат, съдържащ казеиновите протеини, който представлява 80%, и лактосерум (суроватъчни протеини), представляващ 20% от общите млечни протеини.

Както по-горе отбелязахме, казеиновата фракция в кравето мляко се състои от четири протеина, които са представени като различен процент от цялата фракция: αS1-казеин (32%), αS2-казеин (10%), β\t -казеин (28%) и κ-казеин (10%). αS1-казеин е най-важният алерген в казеиновата фракция (Schulmeister U et al, 2009).

Алергените, открити в суроватъчната фракция, са α-лакталбумин, бета-лактоглобулин, имуноглобулини, говежди серумен албумин и следи от лактоферин. α-Лакталбуминът и β-лактоглобулинът са най-важните алергени в суроватъчната фракция, представляващи 5% и 10% от общите млечни протеини (Wal JM,2004).

Въпреки липсата на стандартизиран протокол за имунотерапия при АБКМ в повечето страни, типичният протокол за орална имунотерапия включва три стъпки: фаза на бързо покачване на дозата, фаза на изграждане на потискащ имунен отговор и фаза на поддържане (Feuille E et al, 2016).

Механизмът на оралната имунотерапия при АБКМ не е изяснен напълно. Предполага се, че настъпва десенсибилизацията на мастните клетки и базофилите чрез алергенно стимулиране още в ранните стадии на терапията. Честата алергична стимулация предизвиква клетъчна десинсибилизация, което води до повишена поносима доза от алергена.

Индуцират се алерген-специфични FoxP3+T регулаторни клетки, продуциращи цитокини като IL-10, трансформиращ растежен фактор (TGF)-β и интерферон γ (Karlsson MR et al, 2004).

Доказано е, че афинитетът на антитялото към алергена е слаб за IgM антителата, но постепенно нараства след превключване на антитялосинтезата към IgG клас (Collins AM et al, 2013). Алерген-специфичните IgG4 антитела действат като блокиращи антитела. По този начин специфичните IgG4 антитела инхибират освобождаването на медиатори от мастоцитите и базофилите.

Специфичните IgG4 антитела могат да доведат до намаляване на  представянето на алергените от антиген-представящите клетки (напр. дендритни клетки, В лимфоцити). Това води до намалено свързване на алергена към IgE, разположен върху мастоцитите и базофилите.

Нещо повече, IgG антителата, индуцирани по време на оралната имунотерапия, могат да действат чрез инхибиторния рецептор Fcyllb за намаляване на IgE-медиираната свръхчувствителност (Frischmeyer-Guerrerio PA et al,2014).

Орална имунотерапия и омализумаб

През 2011 г. е направено проучване при 11 деца с тежка АБКМ на лечение с омализумаб (анти-IgE моноклонално антитяло). Девет от десет деца на възраст между 7-17 години достигат дозата от 1 г млечен протеин по време на бързата фаза. Девет от 10-те пациенти могат да понесат до 2 g млечен протеин в продължение на 5 седмици.

Средната честота на нежеланите реакции по време на проучването е много ниска (1,6%), особено в ескалационната фаза. Проучването потвърждава ефикасността и безопасността на комбинацията от омализумаб и оралната имунотерапия.

Като цяло, комбинацията от орална имунотерапия с омализумаб може да ускори десенсибилизацията и да бъде полезна за инхибиране на честите нежелани реакции по време на имунотерапията, особено по време на ескалационната фаза. Въпреки това, дали тази комбинация ще бъде ефективна при дългосрочно проследяване, остава да бъде изяснена.

Референции:

Shoichiro Taniuchi, et al. Immunotherapy for cow’s milk allergy, Hum Vaccin Immunother. 2017 doi: 10.1080/21645515.2017.1353845

За автора: 

51185572_2018174714896475_735422289406853120_n

Д-р Виолета Снегарова завършва медицина в Медицински университет “Проф. д-р Параскев Стоянов“, гр. Варна през 2018 г. Основните й научни интереси са в областта на гастроентерологията, таргетната терапия и генетиката на онкологичните заболявания. Участва активно в множество национални и международни научни форуми.

Повече нейни статии можете да прочете на:  http://www.medilatte.com

 

Вашият коментар

Попълнете полетата по-долу или кликнете върху икона, за да влезете:

WordPress.com лого

В момента коментирате, използвайки вашия профил WordPress.com. Излизане /  Промяна )

Twitter picture

В момента коментирате, използвайки вашия профил Twitter. Излизане /  Промяна )

Facebook photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Facebook. Излизане /  Промяна )

Connecting to %s