SARS-CoV-2 може да е сред вирусите, асоциирани с отключване на автоимунни заболявания.

Предполага се, че споделените патогенетични механизми между хипер-възпалителните заболявания и COVID-19 са свързани с възможната роля на SARS-CoV-2 като отключващ фактор за развитието на автоимунитет и дисрегулация при генетично предразположени лица.

При досега описаните случаи, става дума за тежко протичащо заболяване с прекомерно освобождаване на цитокини (цитокинова буря) и неконтролирано имунно активиране, мултиорганна недостатъчност и по правило – тежка прогноза.

Механизми на автоимунитета след COVID-19

Сред досега описаните вируси, свързани с провокиране на автоимунитет, са парвовирус В19, вирус Епщайн-Бар (EBV), цитомегаловирус (CMV), херпес вирус-6, HTLV-1, вирус на хепатит А и С и вирус на рубеола.

Предложените механизми на индуциране на автоимунитета след инфектиране с коронавируси включват както молекулярна мимикрия, така и активиране „по съседство“. Инфекцията може да доведе до активиране на антиген-представящи клетки, които от своя страна могат да активират предварително присъстващите автореактивни Т-клетки, като по този начин водят до производството на провъзпалителни медиатори, които увреждат тъканите. 

Алтернативните механизми включват разпространение на епитопи, както и представяне на скрити автоантигени.

Немско и китайско проучване установяват повишена честота на поява на автоимунни заболявания след инфекция със  SARS-CoV-2 при предразположени пациенти. Авторите описват също наличие на автоантитела при около 20 и 50% от тях, както и че рационалното използване на имуносупресия в такива случаи на COVID-19 е благоприятно.

Имунна тромбоцитопенична пурпура след COVID-19

Имунната тромбоцитопаена пурпура (ITP) е автоимунно системно заболяване, което се проявява с нисък брой на тромбоцитите в кръвта (<10⁵ / μl и производството на автоантитела срещу гликопротеини, намиращи се върху повърхността им. Клиничното протичане често е остро и животозастрашаващо, особено при деца, като 52% от педиатричните пациенти се възстановяват спонтанно или след лечението. 

Хронично протичане на ITP се наблюдава при 64% от възрастните, от които 12% ще развият припокриващо се автоимунно заболяване. Състоянието е описано все още рядко след COVID-19 при деца и възрастни.

Синдром на Гилeн-Баре след COVID-19

Синдромът (GBS) е прогресираща, възходяща, симетрична парализа на крайниците, заедно с арефлексия или хипорефлексия, с или без засягане на черепните нерви, която може да прогресира от дни до седмици. Заболяването може да бъде предизвикано от респираторни или чревни инфекции и други. 

Известните инфекции, асоциирани със синдрома, включват грип; хламидия; CMV; варицела; заушка; рубеола; ХИВ; полио; хепатит Е; борелия ; микоплазмена , както и Campilobacter Jejuni.

GBS е имуно-медиирано заболяване, дължащо се на молекулярна мимикрия, при което имунната система атакува ганглиозидите в периферната нервна система.

Синдром на Милър Фишър след COVID-19

MFS е рядко придобито заболяване, което се счита за лек вариант на синдрома на Гилен-Баре и се наблюдава в около 5% от всички случаи на GBS. Характеризира се с триадата – атаксия, арефлексия и офталмоплегия. 

Острото начало на външната офталмоплегия е най-характерния белег. Пациентите също могат да имат лека слабост на крайниците, птоза, лицева или булбарна парализа. Понякога може да се развие генерализирана мускулна слабост и дихателна недостатъчност. 

Подобно на GBS симптомите могат да бъдат предшествани от вирусно заболяване. По-голямата част от индивидите с MFS имат автоантитела – anti-GQ1b и anti-GD1b антитела. 

Силна експресия на GQ1b ганглиозид се наблюдава в околоочните нерви, което може да обясни връзката между анти-GQ1b антителата и офталмоплегията. Лечението на MFS е идентично с лечението на GBS: интравенозен имуноглобулин (IVIG) или плазмафереза. 

Антифосфолипидни антитела и тромбоза след COVID-19

При пациенти, засегнати от тежки форми на COVID-19 са наблюдавани дълбоки венозни тромбози, белодробна емболия и инсулти. Тези съдови събития, особено инсултите, са регистрирани най-вече при пациенти в напреднала възраст. Въпреки това, наскоро бяха докладвани 5 случая на инсулт при сравнително млади пациенти (възрастов диапазон: 33–49 години), във връзка с удължено активирано парциално-тромбопластиново време (aPTT) в два от тях.

Съдовите прояви на COVID-19 могат да включват венозна или артериална тромбоза при лица под 50-годишна възраст, понякога с тежък фенотип, който наподобява „катастрофалния“ антифосфолипиден синдром (APS) и наличие на антифосфолипидни антитела (aPL). 

При пациенти със системни автоимунни заболявания като лупус (SLE), антителата представляват основната причина за тромбозата (или артериална, или венозна, или микроангиопатична), и патологии по време на бременност. aPL са патогенетични автоантитела, които могат да причинят същите съдови и акушерски усложнения и без друго автоимунно заболяване, страдащи от така наречения първичен антифосфолипиден синдром (APS). 

По-тежката форма на APS („катастрофалният“ APS, т. нар. CAPS) се характеризира с бързо настъпващи мултиорганни тромботични увреждания с хистопатологични данни за микроангиопатия, подобно на някои пациенти с COVID-19. CAPS обикновено се предхожда от тригериращ фактор, който в повечето случаи е инфекция. 

Връзката между инфекцията и продукцията на aPL е наблюдавана за първи път, когато пациентите с различни автоимунни състояния са се оказали положителни на серологичния тест на сифилис, чийто антиген е описан като смес от фосфолипиди, включително кардиолипин. 

В наши дни откриването на аPL се извършва чрез тестване за различни антитела, сред които антикардиолипин (aCL) и анти-бета-2-гликопротеин I (анти-b2GPI) имуноанализи и чрез функционалния тест за коагулация – лупус антикоагулант (LA).

Следователно можем да предположим, че аPL могат често да бъдат открити при пациенти със SARS-CoV-2 инфекция. Със сигурност тази констатация не е изненадваща. В действителност, появата на преходни аPL е описана при пациенти, засегнати от няколко вирусни инфекции като HIV, варицела зостер, вирус на хепатит С, цитомегаловирус (CMV), вирус на Epstein-Barr (EBV), аденовирус, парвовирус B19 и други. 

В допълнение, аPL са открити и при пациенти с инфекции с други причинители (бактериални, паразитни и др.), като обикновено се съобщава за инфекция непосредствено преди клиничното начало на APS. Тези наблюдения предполагат възможното съществуване на молекулярна мимикрия поради сходство между пептидните региони, идентифицирани в молекулата b2GPI (и разпозната от анти-b2GPI антитела) и мембранните протеини на някои вируси и бактерии. 

Болест на Kawasaki след COVID-19

Болестта на Kawasaki (KD) е системен васкулит, който обикновено засяга деца на възраст под 5 години. Скоро след първото описание на Томисаку Кавасаки през 1967 г. е ясно, че болестта, макар и самоограничаваща се, може да предизвика аневризма на коронарните артерии в голям процент от случаите. 

В наши дни заболяването се счита за главна причина за придобита сърдечна болест при деца от развитите страни. Заболяването е много по-често в източните страни и при децата с източен произход, живеещи в западните страни. Например, годишната честота на заболеваемост за 2010 г. е 222,9 случая / 100 000 деца <5 г в Япония, в сравнение с 20/100000 в САЩ. 

Тъй като няма наличен специфичен тест, диагнозата разчита на разпознаването на основните клинични характеристики и изключването на други причини. Лечението е прилагането на интравенозни имуноглобулини (IVIG) веднага след установяване на диагнозата и евентуално в рамките на 10 дни от началото на високата температура. Доказано е, че IVIG намалява риска от аневризма на коронарните артерии. 

Описана е подгрупа пациенти, около 5%, които имат много тежко протичане със систолна хипотония или шок (Kawasaki Shock Syndrome – KSS). Шокът може да бъде причинен от синдром на капилярно „изтичане“ или от лоша перфузия поради възпалителен миокардит. 

Пациентите с KSS са по-често жени и с по-ранно начало, по-малко клинични симптоми и по-сериозни лабораторни аномалии (по-нисък брой на тромбоцитите, по-високи нива на CRP в серума, хипонатриемия, повишени аминотрансферази, метаболитна ацидоза, консумативна коагулопатия и по-ниски нива на серумния албумин). 

Пациентите с KSS често са резистентни към лечение с IVIG и имат по-висока честота на аневризми на коронарните артерии, митрална регургитация и миокардна дисфункция.

Заключение

Независимо от вълната интензивни изследвания в световен мащаб, етиопатологията на заболяванията, предизвикани от инфекцията SARS-CoV-2, е въпрос, който остава неясен. 

Едно вероятно обяснение е, че хетерогенността и множеството разстройства, предизвикани от настоящата пандемия, произтичат от явления на молекулярна мимикрия между вируса и човешките протеини. 

Научната обосновка е, че след инфекцията, имунните отговори срещу SARS-CoV-2, могат да взаимодействат кръстосано с човешки протеини, които споделят пептидни последователности с вируса, като по този начин водят до автоимунни патологични последствия. Някои от тези последствия може да са временни, други – трайни, а трети – смъртоносни.

Референции:

Ehrenfeld M, Tincani A, Andreoli L, et al. Covid-19 and autoimmunity [published online ahead of print, 2020 Jun 11]. Autoimmun Rev. 2020;19(8):102597. doi:10.1016/j.autrev.2020.102597