Ваксиниране при пациенти на имуносупресивна терапия

Тази блог-статия е превод и адаптация на Актуализацията на препоръките на EULAR от 2019 г. и 2021 г. за ваксинация при възрастни пациенти с автоимунни заболявания (АИЗ), в т.ч. автоимунни, възпалителни, ревматични болести, разработена от 21 експерти, включително пациенти, ревматолози, имунолози, специалист по инфекциозни болести и други, представляващи осем държави.

Моля, запознайте се с оригиналната статия тук:

2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases

Извършени са четири систематични прегледа на литературата относно честотата/ разпространението на предотвратими от ваксини инфекции сред пациенти с АИЗ; ефикасност, имуногенност и безопасност на ваксините; ефект на антиревматичните лекарства върху отговора на ваксините и други.

Имуносупресивна терапия при пациенти с АИЗ

Пациентите с АИЗ имат повишена склонност към инфекции, приписвана основно на самото автоимунно заболяване, наличието на съпътстващи заболявания и имуносупресивна терапия.

Имуносупресивната терапия включва:

  • Глюкокортикоиди
  • Болест-модифициращи антиревматични лекарства (DMARD):
    • Конвенционални синтетични лекарства (csDMARDs) – метотрексат, лефлуномид, сулфасалазин, хидроксихлорохин, азатиоприн; препарати на микофенолова киселина; инхибитори на калциневрин: циклоспорин, такролимус; алкилиращи агенти: циклофосфамид;
    • Биологична терапия (bDMARDs): инфликсимаб, етанерцепт, адалимумаб, цертолизумаб, голимумаб абатацепт, тоцилизумаб, ритуксимаб секукинумаб, иксекизумаб белимумаб анакинра, канакинумаб;
    • Целеви синтетични лекарства (tsDMARDs): тофацитиниб, барицитиниб;
Photo by Miguel u00c1. Padriu00f1u00e1n on Pexels.com

Голяма част от пациентите са на интензивна имуносупресивна терапия, насочена към достигане на ремисия, като тези терапии обикновено се прилагат в ранните стадии на заболяването.

Следвайки препоръките на CDC,

Дефиницията на „имуносупресивна терапия“ включва: използване на глюкокортикостероиди за ≥2 седмици в дози, еквивалентни на преднизон от 20 mg /дневно или 2 mg/kg телесно тегло, метотрексат (MTX) ≥0,4 mg/kg/седмица, азатиоприн ≥3,0 mg/kg/ден или 6-меркаптопурин ≥1,5 mg/kg/ден.

Дози под тези нива могат да се разглеждат като „нискостепенна“ имуносупресия. Нивото на имуносупресия в случай на продължително лечение с ниски дози кортикостероиди изисква допълнителни изследвания. В областта на ревматологията bDMARDs и tsDMARDs също се определят като имуносупресивна терапия.

Ваксинопрофилактика при пациенти с АИЗ

Ваксинацията предотвратява инфекциите чрез индуциране и / или повишаване на защитния имунитет. Ваксинацията е особено важна при пациенти с АИЗ, което може да доведе до по-нисък процент на хоспитализиране поради инфекции, посещения в спешното отделение и смърт. Въпреки това, хората с АИЗ универсално страдат от неоптимално прилагане на ваксини. Това се дължи както на слабото препоръчване на ваксинации от ревматолозите и други лекуващи лекари, както и поради притесненията относно ефикасността, имуногенността и безопасността на ваксинациите при тези болни.

Говорейки за ваксинациите, важни са няколко понятия. Първо, капацитетът на ваксинациите за предотвратяване на инфекции, наричан „ефикасност“. Често хуморалните отговори на ваксините се считат за сурогатни маркери за ефикасност, по-специално за редките инфекции, които в противен случай ще изискват неизпълними проучвания, изискващи много голям брой пациенти, за да докажат ефикасността на ваксината.

Капацитетът на ваксините да индуцират хуморален и / или клетъчен имунен отговор се нарича „имуногенност“. Тези имунни отговори могат да корелират с клиничната ефикасност за някои ваксини, но не е задължително. Това трябва да се вземе предвид при тълкуване на наличните доказателства, главно относно имуногенността на ваксините.

Photo by Gustavo Fring on Pexels.com

Правила за ваксиниране на пациенти с АИЗ

1. Ваксинацията при пациенти с АИЗ трябва да се прилага по време на ремисия на заболяването

Причината за тази препоръка е липсата на достатъчно пациенти с активно АИЗ, включени в клинични изпитвания на ваксините. Така, въз основа на ограничените познания за безопасността и имуногенността на ваксинациите при пациенти с активно заболяване, ваксинациите предпочитано се прилагат по време на ремисия. Индивидуални изключения могат да се направят в случай на сериозна опасност от високо рискова инфекция или при пандемия.

2. Ваксините трябва да се прилагат преди планираната имуносупресия, по-специално терапия с изчерпване на В-клетките (анти-CD20)

Тази важна концепция, базирана на четвъртата препоръка във версията от 2011 г., беше допълнително разширена за започването на лечение с csDMARDs, bDMARDs и tsDMARDs. По принцип ваксинация преди терапия е за предпочитане, за да осигури оптимален отговор на ваксините. И все пак е важно да се подчертае, че при пациенти с АИЗ не се цели отлагане на необходимото имуносупресивно лечение при тежко протичащо заболяване.

В тези случаи започването на посоченото имуносупресивно лечение е основният приоритет, а не ранното прилагане на ваксините.

Беше постигнат ясен консенсус относно супресивния ефект на ритуксимаб върху хуморалния отговор след грипна и пневмококова ваксинация при пациенти с АИЗ (ревматоиден артрит, лупус, спондилоартропатии). Резултатите показаха, че ваксинацията е добре да се приложи преди прилагането на ритуксимаб.

При пациенти, подложени на лечение с лекарства, водещи до изчерпване на В-клетките, ваксинацията трябва да се осигури в следния времеви прозорец: най-малко 6 месеца след приложението и 4 седмици преди следващия курс на терапия за изчерпване на В-клетки, въз основа на състоянието на пациента.

В случаите, когато този времеви интервал за имунизация не е възможен, може да се обмисли ваксинация при терапия с изчерпване на В-клетките, като се вземе предвид потенциалният неоптимален отговор на ваксината.

Другите bDMARD терапии имат променливо въздействие върху отговора на имунизацията при пациенти с АИЗ, като по-голямата част от пациентите достигат задоволителен серологичен отговор (вижте следващата точка).

3. Пациентите на биологична терапия могат да приложат COVID-19 ваксините безопасно, като идеалният случай е с отстояние 2 седмици

Според Green Book, 14-то издание – SARS-CoV-2, повечето имуносупресирани пациенти с АИЗ могат да се ваксинират безопасно срещу COVID-19. В случаите, когато те все още не са на имуносупресивна терапия, а се обмисля такава или предстои повишаване на дозите, то се препоръчва ваксинацията да е преди това (в идеалния случай най-малко две седмици преди това).

Където е възможно, също би било за предпочитане да се извърши целия ваксинален курс (получаване на две дози ваксини), или поне три или четири седмици след първата доза, за да се осигури максимална полза, която може да не се получи, ако втората доза е била дадена през периода на имуносупресия.

4. Живите атенюирани ваксини могат да се прилагат с повишено внимание при пациенти с АИЗ

Прилагането на живи атенюирани ваксини при пациенти с АИЗ заслужава специално внимание. Във версията от 2011 г. третата препоръка гласи, че живите атенюирани ваксини трябва да се избягват, когато е възможно при имуносупресирани пациенти с АИЗ. В светлината на новите доказателства и опит от прилагане на някои атенюирани живи ваксини при пациенти с АИЗ, беше формулиран по-разрешителен режим.

Като цяло, живите атенюирани ваксини трябва да се избягват при пациенти с тежка имуносупресивна терапия, тъй като тези ваксини съдържат живи атенюирани микроорганизми, които теоретично могат да причинят инфекции при някои пациенти с АИЗ.

Въз основа на доказателствата, предпочитаният времеви интервал за ваксиниране с живи ваксини е 4 седмици преди започване на лечението, отчитайки и клиничното състояние на пациентите. Ваксинациите срещу морбили, паротит, рубеола (MMR) и живи атенюирани ваксини срещу херпес зостер обаче могат да бъдат изключение от това правило за изчакване.

Photo by Jonathan Borba on Pexels.com

5. През първите 6 месеца от живота на новородени, родени от майки, лекувани с биологични препарати през втората половина на бременността, трябва да се избягват атенюирани живи ваксини

Тъй като IgG преминава през плацентата през третия триместър, биологични агенти като анти-TNF, се откриват в кръвта на новородени от майки, лекувани с биологични препарати, до 6 месеца след раждането. Въз основа на тези данни, живите атенюирани ваксини трябва да се избягват през първите 6 месеца от живота им. Въпреки благоприятните данни относно липсата на трансфер на цертолизумаб пегол в пъпна кръв, няма достатъчно данни за него, затова се спазва същото правило.

Според EULAR бебетата, изложени вътреутробно на биологични препарати преди 22 г.с., могат да получават ваксинации съгласно стандартните протоколи, включително живи ваксини. Децата, изложени на биологични препарати в края на втория и през третия триместър, могат да следват програмата за ваксинация, но не трябва да получават живи ваксини през първите 6 месеца от живота си.

Заключение

Всички ваксини, които в момента се разработват срещу COVID-19, са неживи ваксини, които не могат да причинят вирусно заболяване, не могат да предадат инфекция, нито да променят генетичната информация на хората. Тези ваксини могат да се използват безопасно при пациенти с АИЗ, както и при пациенти, получаващи лекарства, които влияят на имунната система. Данните показват, че няма причина пациентите с АИЗ на имуносупресия да не получат тези ваксини.

Референции:

2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases

Green Book, 14 ed.

EULAR 2021

ACR 2021

SARS-CoV-2 vaccines and autoimmune diseases

CDC ACIP

Вашият коментар

Попълнете полетата по-долу или кликнете върху икона, за да влезете:

WordPress.com лого

В момента коментирате, използвайки вашия профил WordPress.com. Излизане /  Промяна )

Twitter picture

В момента коментирате, използвайки вашия профил Twitter. Излизане /  Промяна )

Facebook photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Facebook. Излизане /  Промяна )

Connecting to %s