Алергия към белтъка на кравето мляко може да се развие във всяка възраст, но най-често се среща при малките деца. Около 2-3% от децата я проявяват, като в голям процент от случаите това състояние се „израства“.
Категория: Алергология
Имунни отговори към хранителни антигени
За да се справи с огромния брой антигени (потенциални алергени), постъпващи в гастроинтестиналния тракт, чревната лигавица разчита на мукозната имунна система. Прочети още »
Къде се намира хранителната нетолерантност в спектъра на реакции към храните?
Литературните данни показват, че около 60% от населението на света страда от непоносимост към поне един хранителен антиген. Тази непоносимост, наречена още интолеранс, може да предизвика различни симптоми – главно храносмилателни, но също така и раздразнения на кожата, неврологични нарушения, мускулно-скелетни симптоми и други, които трябва да бъдат диагностично изяснени. В повечето случаи консумацията на определени храни причинява обостряне на клиничните признаци. При непоносимост към храни може да се наблюдава наличието на специфични IgG антитела, но и IgE. Въпреки това, различни проучвания показват, че хората с хранителна непоносимост са имали IgG, насочени срещу хранителни антигени без наличие и на специфични IgE. Хранителната алергия, свързана с IgE, се развива в рамките на следващия час след приема на храна, докато непоносимостта към хранителните алергени и специфичните IgG / IgG4 антитела показват забавен отговор от 24 до 120 часа след консумацията и могат да доведат до персистиращи симптоми. Това е полезно и при тестване на пациенти в по-отдалечен период от консумацията на някои хранителни продукти. Провокативни и елиминационни диети могат да се използват като допълнителни диагностични средства за непоносимост към храни. За съжаление, те зависят в голяма степен от мотивацията на пациентите.
Човешкият организъм е развил много висока степен на толерантност към хранителните протеини. Понякога обаче, особено когато чревната бариера е нарушена, имунната система може да разпознае хранителни протеини като чужди и да активира имунната система, за да ги неутрализира и унищожи.
Няма съмнение, че консумираните храни оказват голямо влияние върху здравето и качеството на живот на хората. През последните няколко десетилетия обсъждането на анормалните хранителни реакции и свързаните с тях здравословни проблеми придобива все по-голям интерес.
Честотата на непоносимостта към храни в Европа е неизвестна.
Използвайки провокативните тестове с храни като диагностичен тест, честотата на хранителните реакции в Европа се оценява между 3 и 4%, както при деца, така и при възрастни, но няма достатъчно обективни данни за тази тенденция.
Около 75% от хранителните реакции при децата са към яйца, фъстъци, краве мляко, риба и различни ядки, докато около 50% от реакциите при възрастни са към плодове, латекс, ядки.
Географските разлики в разпределението на реакциите към храни се дължат на различия в генетичните регионални и местни фактори като експозиция на полени или хранителни навици. Така екстраполацията на данните за разпределението на специфичните реакции към храна от една европейска държава към цялото европейско население има ограничена точност поради гореспоменатите разлики в експозицията и навиците на хранене.
Анормалните отговори към хранителните антигени могат да бъдат класифицирани главно като имуно-медиирани и не-имуно-медиирани. Имуно-медиираните нежелани реакции към храните имат клинично проявление с различна тежест и продължителност, като могат да засегнат различни органи и системи. Анафилактичните реакции към храната са IgE-медиирани и могат да възникнат във всяка възраст. Не-IgE-медиираните хранителни алергии включват широк спектър от заболявания, включително атопичен дерматит, протеин-индуциран ентероколит и еозинофилен езофагит.
Концепциите за хранителна алергия и непоносимост към храни често се смесват от здравни специалисти, пациенти и широката аудитория. Хранителната алергия е анормален отговор към определени хранителни съставки, която се появява в резултат на специфичен отговор на имунната система, включващ IgE антитела. IgE-медиираните алергични реакции са с бърз тип имунни реакции, свързани с активиране на Th2 (Т-хелпъри тип 2) лимфоцити. Тези реакции засягат около 2 – 3% от населението. Симптомите обикновено се появяват в рамките на няколко минути до два часа след консумиране на определена храна и включват уртикария, орален алергичен синдром, ангиоедем, кашлица, задух, повръщане, диария, в редки случаи генерализирана (системна) анафилактична реакция (с всички нейни усложнения, включително сърдечносъдови симптоми и колапс). Най-често такива алергични реакции се причиняват от яйца, мляко, соя, фъстъци, лешници, орехи и морски дарове.
Хранителната непоносимост, за разлика от алергията, не е предизвикана от IgE антитела, и засяга около 60% от населението. Имунните и неимуно-медиираните реакции участват в развитието на непоносимост към храни. Един от най-известните имунни механизми на хранителна непоносимост е свързан с производството на специфични IgG антитела. Тези антитела образуват комплекси с хранителните протеини, които комплекси се натрупват в различни тъкани и органи на тялото, което води до възпалителни процеси. Те могат да причинят широк спектър от симптоми и реакции. Тези реакции се проявяват по-бавно – няколко часа до няколко дни след поглъщането на дадена храна, но могат да продължат много години без никакво подозрение каква е причината. Свръхчувствителност е друг термин, използван при описание на реакциите към храната. Той по-скоро описва неблагоприятен клиничен отговор, но основната патофизиологична основа е неизвестна. Понякога този термин се използва по-широко за описване на всички неблагоприятни хранителни реакции, включително имунологично медиирани заболявания и хранителна непоносимост.
Съществуват и IgA антитела към хранителни антигени. IgA се произвеждат в ранните стадии на имунния отговор, особено в стомашно-чревния тракт. Има данни, че IgA антителата участват в различни патологични процеси, като IgA-медиирана нефропатия. Те могат да образуват имунни комплекси с хранителни антигени и да се натрупват предимно в бъбреците, където да доведат до гломерулонефрит.
Някои механизми на хранителна непоносимост не са имуно-медиирани, а се дължат на промени във функцията на ензими, рецептори и др. Има и генетични тестове (напр. RT-PCR), които определят полиморфизми в ензимни гени (напр. при лактозна непоносимост) и клетъчно повърхностни протеини (HLA). В допълнение, някои гени могат да повлияят на скоростта на абсорбция, метаболизъм или екскреция на хранителните вещества, които консумираме, както и на токсините, които идват от околната среда. Тази реакция при един човек може да бъде много различна от реакцията на друг човек и да определя не само степента, с която хранителните вещества ще се абсорбират, но дали те ще имат благоприятен или вреден ефект върху здравето. В тази област се правят изследвания и вече има натрупани данни, напр. за гените FABP2, PPARG, APOA5, ADIPOQ и други, повлияващи абсорбцията на мазнини, въглехидрати, както и участващи в регулирането на триглицеридите и т.н. Проучванията показват, че полиморфизми в тези гени са свързани със способността на човек да усвоява по-добре или не мазнини и въглехидрати. Въз основа на тези проучвания се оценява рискът от затлъстяване, преяждане и необходимостта от физически упражнения.
Необходими са повече изследвания, за да се установи дали генетичните тестове могат да бъдат използвани в диагностичната практика и дали те предоставят необходимата информация за изграждане на високоефективна, персонализирана диета.
Относно диагностична стойност на специфични IgG антитела при хранителна нетолерантност можете да прочетете тук.
Референции:
ХPАНИТЕЛНИ АЛЕРГИИ В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ
През 1951 г. в Цюрих, Швейцария, се сформира Международна асоциация по алергология и клинична имунология (IAACI), по-късно преименувана в Световна организация по алергии (WAO), която в продължение на 60 години следи глобалния ход на алергичните заболявания. Разпространението на последните в целия свят придобива катастрофални мащаби. Понастоящем честотата на алергиите нараства, така че около 30-40% от населението има симптоми на едно или няколко алергични заболявания. Значителна част от пациентите са деца и подрастващи, като най-голямо клинично и социално значение има хранителната алергия (ХА).
ХА засяга средно 12% от общата популация: 10% от децата и 1.5% от възрастното население. Най-чести алергени у кърмачета и деца са протеините на кравето мляко: β-лактоглобулин, α-лакталбумин, говежди γ-глобулин, говежди серумен албумин и казеин. Други алергени, които имат важна роля, са яйчен белтък, овалбумин, соев протеин, фъстъци, риба, говеждо, пилешко, свинско месо.
От всички изброени най-честа е алергията към протеините на кравето мляко (АБКМ). Честотата й варира от 2% до 7.5%. Клиничната картина включва:
Общи симптоми: анафилактичен шок, непрекъснат плач или колики (3 дни в седмицата, по 3 часа на ден, в продължение на 3 седмици).
Гастроинтестинални симптоми: чести регургитации, повръщане, запек, примеси на кръв в изпражненията, желязодефицитна анемия, изоставане в растежа, безапетитие, протеин-губеща ентеропатия, улцерозен колит.
Кожни прояви: атопичен дерматит, ангиоедем, уртикария.
Дихателна система: хронична кашлица; назална обструкция; свиркане, несвързано с инфекция; оток на ларинкса.
Оплакванията започват в първите два часа след прием на краве мляко при IgE-медиираната алергия, след дни и седмици при не IgE-медиираната алергия. АБКМ може да се наблюдава и при деца на естествено хранене поради трансфер на протеини на кравето мляко в кърмата след консумация на мляко от майката. Диференциална диагноза при АБКМ се прави с гастроезофагеален рефлукс, целиакия, инфекциозни ентероколити, муковисцидоза, имунодефицитни състояния, лактозна непоносимост, някои редки метаболитни заболявания. Диагностиката на ХА включва: изследване на специфични IgE в серум, кожни тестове (skin prick test), Patch тестове, които не бива да се абсолютизират поради субективното отчитане и честите фалшиво отрицателни резултати; интрадермални тестове – не се препоръчват заради риск от системна анафилаксия; ендоскопски и хистологични методи – рядко се използват, тай като промените не са специфични. На този етап един от добрите варианти за диагноза и диференциална диагноза на ХА е комбинираното изследване на IgE-специфични антитела срещу няколко хранителни антигена (чрез имуноблот). Едновременното тестване за няколко от най-честите хранителни алергени с пречистени алергенни компоненти, включени в имуноблот (яйце – Gal d1, Gal d2, Gal d3, Gal d4; мляко – Bos d (Lactoferrin), Bos d4, Bos d5, Bos d6, Bos d8; фъстъци – Ara h1, Ara h2, Ara h3, Ara h9, Bet v1), дава възможност за количествена оценка на получените резултати чрез специфичен софтуер. За всеки пациент може да бъде получен подробен профил на чувствителност и така да бъде преценен не само рискът от системни реакции, но и да се оцени възможността за индуциране на толеранс към тези алергени. Например Bet v1 е хомолог на Ara h8, който се асоциира с тежко клинично протичане. Резултатите от имуноблота могат да бъдат използвани и като база, на която да се стъпи за изграждане на диета с изключване на определени храни, съдържащи дадения алерген. Като безспорно предимство на имуноблотния анализ е възможността за разграничаване на полен-асоциираната от дължащата се на фъстъци алергия (посредством наличието на алергенния компонент Bet v1 от бреза в имуноблот тестването). Всички изброени характеристики определят имуноблота като тест не само с високи чувствителност и специфичност, но и с добра положителна предсказваща стойност.
С подобна на ХА клинична картина може да протече и целиакията, чиято честота в някои популации достига 1 на 122 човека – деца и възрастни. Затова повечето специалисти гастроентеролози и имунолози препоръчват комбинираното изследване на IgE-специфични антитела към хранителни алергени, но и скрининг за целиакия чрез изследване на циркулиращи антитела, които са специфичен серологичен маркер за заболяването: антитела срещу тъканна трансглутаминаза (anti-tTG) и срещу деамидирани глиадинови пептиди (anti-DGP). По този начин може да бъде изключена целиакията, чиято патогенеза се дължи на имуномедиирана реакция към глутена у генетично предразположени индивиди.
Златен стандарт за диагностика на ХА представляват елиминационният и провокационният тест. При елиминационния тест (диета) симптомите изчезват от 3 до 5 дни при децата с бърз тип реакция (например ангиоедем, повръщане). При тези със забавен тип (екзема, проктоколит) – от 1 до 2 седмици, а при деца с гастроинтестинални изяви (хронична диария, изоставане в растежа) от 2 до 4 седмици. При липса на подобрение в тези срокове диагнозата АБКМ е малко вероятна.
Лечението налага елиминиране на суспектния алерген. При кърмачета, хранени със заместители на кърма, стандартното мляко за кърмачета се заменя с екстензивно хидролизирани млечни формули (еHP). На Фиг. 1 е представено кърмаче с тежък атопичен дерматит, дължащо се на АБКМ, преди и след лечение с еHP.
Фиг. 1. Кърмаче с изразена алергия към белтъка на кравето мляко. Горе: на стандартно адаптирано мляко; Долу: 14 дни след лечение с екстензивно хидролизирано мляко (По Christophe Dupont, Food allergy in infants and young children, Scientific Symposium, Rome, 25 Nov 2006).
Тази диета продължава до 12-месечна възраст при леките и умерени форми и до 18-месечна възраст при тези с изразени прояви. При тежко изразени гастроинтестинални симптоми и животозастрашаващи прояви се използват аминокиселинни млека. Не се препоръчват козе, овче или други животински млека поради опасност от кръстосана реактивност. След шестмесечна възраст може да се използват соеви млека. Някои нежелани ефекти ограничават тяхното приложение (съдържат фитати, алуминий и фитоестрогени). Препоръчва се ограничаване на лактозата поради вторична лактозна недостатъчност. Използването на пребиотици и пробиотици е спорно – няма доказателства за тяхната ефективност в лечението, полезни са за превенция на алергията. Захранването е в обичайни срокове – след 17-та седмица, но не по-късно от 26-та седмица. Захранването се осъществява без краве мляко и говеждо месо. Късното включване на потенциално алергенни храни: яйца, риба, брашно, не е препоръчително. Няма доказателства за ефективност на такъв подход, ако няма доказана алергия към тях. При кърмени деца с АБКМ се препоръчва избягване на яйца и мляко от диетата на майката. Провокация със стандартно мляко за кърмачета се прави след първата година. При наблюдаване на непоносимост, кравето мляко се елиминира отново и се прави провокация на всеки 4-6 месеца. През последните години навлязоха и нови терапевтични възможности за IgE-медиираните ХА. Интравенозното приложение на анти-IgE антитела при пациенти с ХА към фъстъци показва увеличаване на толерантността към фъстъци в до 75% от лекуваните лица. От друга страна стандартната имунотерапия при полен-индуциран ринит може да подобри кръстосано протичаща към полени и храни алергии, въпреки че трябват още потвърдителни проучвания. По-иновативни стратегии включват промотиране на толеранс чрез използването на малки пептиди, които да пречат на свързването на IgE към високоафинитетния му рецептор, или химерни молекули, съдържащи алергена и Fc фрагмент на IgG, или чрез допълнително прилагане на адюванти, промотиращи Тh1-имунологичия отговор (CpG или топлинно убити бактерии).
Прогнозата на АБКМ е много добра. Трябва да се има предвид, че не IgE-медиираната алергия изчезва по-бързо от IgE-медиираната. При ретроспективно наблюдение на голяма група деца с IgE-медиирана алергия от кърмаческа възраст до 15-годишна възраст в клиника по Детска гастроентерология – Одензе, Дания, 2009 г. е установено, че 50% от децата развиват толеранс към първата година, над 75% – към третата година и над 90% – към шестата година.
В заключение можем да кажем, че АБКМ е най-честата хранителна алергия в кърмаческа възраст и често е първият етап от „алергичния марш“. Поставянето на диагнозата понякога отнема месеци и крие риск от изоставане в растежа и развитието на хранително-недоимъчно състояние. Приложението на комбинирано тестване за различни хранителни антигени би било полезно за съкращаване на диагностичния процес, както и за проследяване на ефекта от диетата. Средство на избор за лечение e диетотерапия с екстензивно хидролизирани млечни формули.
Материалът е публикуван за първи път в списание МедИнфо през 2015 г. в авторски колектив д-р Марлена Панайотова, д-р Цветелина Великова, д-р Екатерина Иванова-Тодорова.
Референции:
1. Георгиева М., Р. Панчева, С. Стефанов, В. Цанева. Още за алергията към белтъците на кравето мляко: (диагностика и лечение). Педиатрия, 2008, 1:42-45.
2. Маринова Й. Хранителна алергия и профилактиката й в кърмаческа възраст. Педиатрия, 2010, 1:57-58.
3. Christophe Dupont, Food allergy in infants and young children, Scientific Symposium, Rome, Italy, 25 Nov 2006.
4. ESPGHAN GI Commitee Practical guidelines JPGN 2012; 55&221-229
5. Green, P.H.R. and C. Cellier, Celiac Disease. N Engl J Med, 2007. 357: p. 1731-43
6. Host A, Halkin S et al. Clinical course of cow’s milk protein allergy intolerance and atopic disease in childhood. Pediatr Allergy Immunol 2009;13 (supl15):23-8
7. Koletzko S, B. Niggemann, A. Arato, J.A. Dias et al. Diagnostic approach of Cow’s milk protein allergy in infant and children, JPGN 2012;55:221-229
8. Sicherer Scott and Hugh Sampson. Food allergy. J ALLERGY CLIN IMMUNOL 2006. Vol 117(2): 470-475.
9. Vandenplas Y., Brueton M., Dupont C., Hill D., Isolauri E. et al. Guidelines for the diagnostic and management of cow’s milk protein allergy in infants. Arch Dis Child, 2007;92:902-908.
10. WAO, White Book on Allergy, Eds R. Pawankar, G. Canonica, S. Holgate, R. Lockey. WAO, 2011, p. 238.
DrVelikova 