Влияе ли кърменето, и по-специално антителата в кърмата, на ефекта от живите ваксини, приети през устата? Отговорът на този и други въпроси, свързани с имунологията на кърменето и живите орални ваксини, ще намерите в материала, базиран на достоверни научни източници.
Прочети още »
Американската La Leche League създаде списък с ресурси и често задавани въпроси, които могат да бъдат полезни на всички. Те се актуализират постоянно (последна актуализация: 8-и май 2020 г.)
Прочети още »
В условията на пандемия, причинена от новия коронавирус, всички хора са притеснени, особено за децата си. Въпреки че широко се обсъжда характеристиката на SARS-CoV-2 да засяга по-тежко възрастните хора над 65 години, важно е родителите да са наясно как може да протече инфекцията при деца и колко опасно е това.
Проучване върху 2143 деца в Китай, публикувано в Pediatrics преди няколко дни, хвърли повече светлина върху това как изглежда и протича инфекцията COVID-19 при деца.
Последните две форми са наблюдавани с честота между 3-10.6% в зависимост от възрастта, като по-тежко протичане е било характерно за новородени и кърмачета, заразени с COVID-19.
Смята се, че повечето деца са заразени от членове на техните семейства, или други деца, заболели от COVID-19. Защо повечето случаи на COVID-19 при децата са били по-малко тежки от случаите на възрастни засега не е известно. Това може да е свързано както с факторите на експозиция, така и с вътрешните фактори на детския организъм. Някои от обсъжданите хипотези ще бъдат разгледани в отделна тема.
Към 8 март 2020 г. има регистриран един смъртен случай на дете. Касае се за 10-месечно бебе с инвагинация и мултиорганна недостатъчност, починало 4 седмици след приемането. Общо 21 деца са били в стабилно състояние в общите отделения, а 149 са изписани от болницата.
В заключение, при мнозинството деца се наблюдава по-леко протичане на инфекцията в сравнение с протичането при възрастни. Безсимптомните инфекции не са рядкост, а напротив, при деца те се определя като един от водещите фактори за разпространение на инфекцията при сред възрастните. Това трябва да се има предвид при разработването на мерки за контрол на продължаващата пандемия.
Проучване на Gopalakrishna и сътр., публикувано в Nature Medicine през юни 2019 твърди, че антитела в кърмата предотвратяват възникването на смъртоносното бактериално заболяване некротизиращ ентероколит (NEC), често срещано при недоносени бебета.Прочети още »
Първичните имунодефицити са група наследствени заболявания (ПИД; primary immunodeficiencies, PIDs) и потенциално животозастрашаващи състояния, при които имунната система не функционира нормално. Прочети още »
Алергия към белтъка на кравето мляко може да се развие във всяка възраст, но най-често се среща при малките деца. Около 2-3% от децата я проявяват, като в голям процент от случаите това състояние се „израства“.
Да даваме ли имуностимуланти на деца с целиакия? Този въпрос си задават много родители на деца с автоимунни заболявания. Въпросът е актуален и за всички пациенти, страдащи от автоимунни заболявания.
Как да подобрим нашата имунна система, без да се притесняваме, че ще влошим симптомите на глутеновата ентеропатия?
Редица детски белодробни заболявания имат имунологични механизми за развитие, напр. белодробна астма, алергичен ринит, муковисцидоза и други. Все повече се обсъжда и ролята на витамин Д като имуномодулатор с влияние върху протичането и прогнозата на тези заболявания.
Астмата е едно от най-честите белодробни заболявания при децата с честота 8-10%. Характеризира се с хронично възпаление на дихателните пътища, в патогенезата на което играят роля възпалителни и структурни клетки – Т-лимфоцити, IgE-продуциращи плазмоцити, еозинофили, мастоцити, макрофаги, епителни клетки, фибробласти и гладкомускулни клетки на бронхите, както и голяма палитра проинфламаторни и цитотоксични медиатори и цитокини (IL-6, IL-8, IL-12, IL-4, IL-10, IL-13, IFN-g, IL-17). Това я прави комплексно и хетерогенно заболяване, което се характеризира с интермитентна и обратима обструкция и хронично възпаление на дихателните пътища, вследствие на бронхиална хиперреактивност и инфилтрация на дихателната субмукоза с имунокомпетентни клетки. Обструкцията е вариабилна и обратима, спонтанна или под влияние на лечението. Наблюдава се и повишение на бронхиалния отговор към различни специфични и неспецифични стимули. Около 80% от астматиците са диагностицирани преди 6-тата им година, което доказва ранното начало на заболяването, чийто естествен ход се манифестира с прогресиращ спад в показателите на дихателната функция като форсиран експираторен обем за 1 секунда, както и поддържане на постоянна бронхиална хиперреактивност, най-вероятно директно повлияна от възпалителни и структурни изменения.
От участващите в патогенезата на астмата Т-лимфоцити най-широко застъпени са CD4+ T-хелперните клетки, тип Th2, за които се смята, че секретирайки IL-4, IL-5 и IL-13 подпомагат превключването на плазмоцитите към синтеза на IgE, развитието на еозинофилите, хиперреактивността на лигавиците чрез директно въздействие върху епителните и гладкомускулните клетки. По-наскоро описаната субпопулация от CD4 Th-лимфоцити, която произвежда основно IL-17, наречени Th17 лимфоцити, показва критична роля в патогенезата на неспецифична бронхиална реактивност, бронхиална астма, хроничен бронхит, обструктивна белодробна болест, муковисцидоза, алергичен ринит, алергични конюнктивит и дерматит, хранителни алергии, остър респираторен дистрес синдром, болест на Крон, улцерозен колит, ревматоиден артрит, мултиплена склероза, системен лупус, псориазис, отхвърляне на трансплантиран бъбрек, колоректалeн карцином и други. От друга страна, Th17 клетките участват и във физиологичните функции на организма, особено на епителните и мукозни повърхности. В дихателните пътища те са междинно звено между вродения и придобития имунитет, като играят съществена роля в защитата на организма срещу гъби и екстрацелуларни бактерии чрез бързото иницииране на остър възпалителен отговор с доминиращо участие на неутрофили. Тh17 подпомагат ефективните имунни отговори и контрола срещу бактериалните инфекции, например Propionibacterium acnes, Citrobacter rodentium, Klebsiella pneumoniae, Bordetella pertussis, Bacteroides species, Borrelia species, Mycobacterium tuberculosis, както и някои гъби, като Candida albicans и други. IL-17 медиираното възпаление се характеризира с първоначално дразнене от патоген или алерген и последващо диференциране на IL-17 продуциращи клетки от наивни Т-лимфоцити. Секретираните от Th17 лимфоцитите цитокини (IL-17A, IL-17F, IL-22) и други индуцират клетките на лигавицата и имунните клетки на вродения имунитет да секретират голямо количество инфламаторни цитокини и хемокини, които привличат локално мастоцити, еозинофили, базофили и водят до усилени имунни отговори. Привлечените клетки от своя страна продуцират IL-25, който увеличава Th2 отговорите и съответно IL-5 и IL-13 секрецията, което създава предпоставки за възникване на астма или обостря подлежаща такава. Отделените кислородни радикали и други медиатори срещу микробната инвазия участват в увреждането на тъканите локално.
Нашите проучвания върху Th17 лимфоцитите и детска астма, можете да намерите тук и тук.
Все още не всички механизми на участието на Th17 в патогенезата на бронхиалната астма са изучени, но повечето данни в литературата заключават, че при астмата, особено тежката, възпалението на дихателните пътища е движено от Th2 заедно с Th17 лимфоцити. В бронхо-алвеоларен лаваж, серум и храчка са установени високи нива на IL-17. Проучванията на Irvin и сътрудници (2014) са в подкрепа на хипотезата, че пациентите с преобладаващо едновременно присъствие на Th2 и Th17 лимфоцити по-трудно се поддават на лечение, имат по-тежка дихателна обструкция и хиперреактивност на пътищата. Други изследователи посочват, че повишеното ниво на IL-17 се асоциира с тежестта на хиперреактивността, неутрофилна инфилтрация, обостряне на астмата, със слаб отговор към терапията, особено към стероидната, продукция на фибротични медиатори и ремоделиране на дихателните пътища, изразена еозинофилия. Увеличеният серумен IL-17 маркер е независим рисков фактор за тежка астма. Така, без да се изключва хетерогенността на заболяването, разкриването на нови механизми в патогенезата на болестта би могло да подпомогне терапията именно на пациентите с най-тежки симптоми. От друга страна, повлияването на Th17 клетките и техните цитокини трябва да бъде обмисляно с голямо внимание поради есенциалните им физиологични функции, които те изпълняват в организма.
В литературата има данни за повишени нива на IL-17 и при пациентите с муковисцидоза както при болни в краен стадий, така и при новодиагностицирани. Вероятно секрецията на IL-17 е свързана с патогенно дразнене, особено от Pseudomonas aeruginosa. При здрави индивиди повишените нива на цитокина по време на инфекцията могат също да се наблюдават, но след очистването й, възпалението преминава. При пациентите с муковисцидоза обаче острото възпаление преминава в хронично с основно участие на Th17 субпопулацията и поддържане на неутрофилна инфилтрация, която допълнително уврежда тъканите чрез отделяните свободни радикали и ензими. При хроничната обструктивна белодробна болест някои автори съобщават за повишена експресия на IL-17 в бронхиалната субмукоза, докато други не установяват такава.
Говорейки за имунологичните механизми при белодробните заболявания, в последните години интензивно изучаван и описван като имуномодулатор с потенциална роля в редица хронични заболявания е хормонът витамин Д. Биологичните функции на витамин Д надхвърлят известните му роли в калциево-фосфатната хомеостаза и костния метаболизъм. Рецептори за витамин Д са намерени и върху много имунни клетки (активирани Т и В лимфоцити, моноцити, антиген-представящи клетки и други), чрез които витамин Д осъществява разнообразни цитокин-модулиращи ефекти. Витамин Д още намалява диференциацията и експанзията на Th17 лимфоцитите, които потенцират по-тежко протичаща и рефрактерна на стероидно лечение астма при деца. От друга страна, данните за потискането на Th2 oтговорите от витамин Д са противоречиви, но повечето проучвания показват, че терапията с витамина намалява нивата на IL-4 в бронхоалвеоларната течност и Th2 възпалителните отговори, блокиране миграцията на еозинофили и намаляване нивата на IL-5 при миши модели. При деца няколко големи проучвания доказват асоциация между наличие на астма и дефицит (54%) или недостатъчност на витамин Д (86%). Нещо повече тази недостатъчност се асоциира с намалена белодробна функция при деца и възрастни, с по-тежко протичаща астма, с необходимост от антиинфламаторни лекарства. При южноамерикански деца на възраст между 6 и 14 години е установена обратнопропорционална корелация между нивата на витамин Д, от една страна, и тоталните IgE с еозинофилния брой, от друга. На база тези данни са правени и много проучвания със суплементация на витамина при деца и възрастни с атопия, алергичен ринит и астма с противоречиви резултати. Необходими са допълнителни проучвания за ролята на витамин Д при астма както в патофизиологичните механизми, така и като потенциална възможност за терапевтично повлияване на пациентите.
Целта на всеки педиатър, обслужващ хронично болни пациенти, е да се спре прогресията на заболяването, да се предотвратят обострянията чрез контрол на заболяването и значително подобряване на качеството на живот. Всяко допълнително познание, свързано с патогенезата на заболяването и ролята на определени биомаркери за следене на хода и ефекта от лечението, са стъпка към достигането на тази заветна цел.
Снимка в заглавието: https://doi.org/10.1016/j.immuni.2015.07.010
Материалът е публикуван за първи път в списание МедИнфо през 2015 г. в авторски колектив д-р Снежина Лазова, д-р Цветелина Великова, д-р Гергана Петрова, проф. д-р Пенка Переновска.
Референции:
1. Великова Ц, Проучване на имунологични параметри, характеризиращи чревното възпаление, с оглед внедряване на нови показатели за диагноза и следене на клиничния ход при хроничните възпалителни чревни заболявания. Дисертация, in Катедра по клинична лаборатория и клинична имунология. 2014, Медицински Университет: София.
2. Великова Ц, Алтънкова И. 2014 г. Роля на Тh17-лимфоцитната субпопулация при възпалителните чревни заболявания. Годишник на БАКИ: 24-28.
3. Переновскa П. 2011. Мястото на антилевкотриените в лечението на бронхиалната обструкция, предизвикана от физическо усилие, при деца. Наука пулмология 6(1): 42-46
4. Петрова Г. 2008. Муковисцидоза – старо заболяване, изискващо модерен мултидисциплинарен подход, част II. Наука пулмология 3(3): 106-108.
5. Agache I, Ciobanu C, Agache C, Anghel M. Increased serum IL-17 is an independent risk factor for severe asthma. Respiratory medicine 104(8): 1131-1137.
6. Aujla SJ,Alcorn JF. 2008. T(H)17 cells in asthma and inflammation. Biochimica et biophysica acta 1810(11): 1066-1079.
7. Aujla SJ, Dubin PJ, Kolls JK. 2007. Interleukin-17 in pulmonary host defense. Experimental lung research 33(10): 507-518.
8. Brehm JM, Celedon JC, Soto-Quiros ME, Avila L, Hunninghake GM, Forno E, Laskey D, Sylvia JS, Hollis BW, Weiss ST, Litonjua AA. 2009. Serum vitamin D levels and markers of severity of childhood asthma in Costa Rica. American journal of respiratory and critical care medicine 179(9): 765-771.
9. Brehm JM, Schuemann B, Fuhlbrigge AL, Hollis BW, Strunk RC, Zeiger RS, Weiss ST, Litonjua AA. Serum vitamin D levels and severe asthma exacerbations in the Childhood Asthma Management Program study. The Journal of allergy and clinical immunology 126(1): 52-58 e55.
10. Hamzaoui A, Berraies A, Hamdi B, Kaabachi W, Ammar J, Hamzaoui K. Vitamin D reduces the differentiation and expansion of Th17 cells in young asthmatic children. Immunobiology 219(11): 873-879.
11. Irvin C, Zafar I, Good J, Rollins D, Christianson C, Gorska MM, Martin RJ, Alam R. Increased frequency of dual-positive TH2/TH17 cells in bronchoalveolar lavage fluid characterizes a population of patients with severe asthma. The Journal of allergy and clinical immunology 134(5): 1175-1186 e1177.
12.Kerzel S, Dehne J, Rogosch T, Schaub B, Maier RF, M. Z. 2012. Th17 cell frequency in peripheral blood from children with allergic asthma correlates with the level of asthma control. Jornal de pediatria 161(6): 1172-1174.
13. Lange NE, Litonjua A, Hawrylowicz CM, Weiss S. 2009. Vitamin D, the immune system and asthma. Expert review of clinical immunology 5(6): 693-702.
14. McKinley L, Alcorn JF, Peterson A, Dupont RB, Kapadia S, Logar A, Henry A, Irvin CG, Piganelli JD, Ray A, Kolls JK. 2008. TH17 cells mediate steroid-resistant airway inflammation and airway hyperresponsiveness in mice. J Immunol 181(6): 4089-4097.
15. Nembrini C, Marsland BJ, Kopf M. 2009. IL-17-producing T cells in lung immunity and inflammation. The Journal of allergy and clinical immunology 123(5): 986-994; quiz 995-986.
16. Newcomb DC,Peebles RS, Jr. Th17-mediated inflammation in asthma. Current opinion in immunology 25(6): 755-760.
17. Sutherland ER, Goleva E, Jackson LP, Stevens AD, Leung DY. Vitamin D levels, lung function, and steroid response in adult asthma. American journal of respiratory and critical care medicine 181(7): 699-704.
18. Tan HL, Regamey N, Brown S, Bush A, Lloyd CM, Davies JC. The Th17 pathway in cystic fibrosis lung disease. American journal of respiratory and critical care medicine 184(2): 252-258.
19. Yssel H,Groux H. 2000. Characterization of T cell subpopulations involved in the pathogenesis of asthma and allergic diseases. International archives of allergy and immunology 121(1): 10-18.
През 1951 г. в Цюрих, Швейцария, се сформира Международна асоциация по алергология и клинична имунология (IAACI), по-късно преименувана в Световна организация по алергии (WAO), която в продължение на 60 години следи глобалния ход на алергичните заболявания. Разпространението на последните в целия свят придобива катастрофални мащаби. Понастоящем честотата на алергиите нараства, така че около 30-40% от населението има симптоми на едно или няколко алергични заболявания. Значителна част от пациентите са деца и подрастващи, като най-голямо клинично и социално значение има хранителната алергия (ХА).
ХА засяга средно 12% от общата популация: 10% от децата и 1.5% от възрастното население. Най-чести алергени у кърмачета и деца са протеините на кравето мляко: β-лактоглобулин, α-лакталбумин, говежди γ-глобулин, говежди серумен албумин и казеин. Други алергени, които имат важна роля, са яйчен белтък, овалбумин, соев протеин, фъстъци, риба, говеждо, пилешко, свинско месо.
От всички изброени най-честа е алергията към протеините на кравето мляко (АБКМ). Честотата й варира от 2% до 7.5%. Клиничната картина включва:
Общи симптоми: анафилактичен шок, непрекъснат плач или колики (3 дни в седмицата, по 3 часа на ден, в продължение на 3 седмици).
Гастроинтестинални симптоми: чести регургитации, повръщане, запек, примеси на кръв в изпражненията, желязодефицитна анемия, изоставане в растежа, безапетитие, протеин-губеща ентеропатия, улцерозен колит.
Кожни прояви: атопичен дерматит, ангиоедем, уртикария.
Дихателна система: хронична кашлица; назална обструкция; свиркане, несвързано с инфекция; оток на ларинкса.
Оплакванията започват в първите два часа след прием на краве мляко при IgE-медиираната алергия, след дни и седмици при не IgE-медиираната алергия. АБКМ може да се наблюдава и при деца на естествено хранене поради трансфер на протеини на кравето мляко в кърмата след консумация на мляко от майката. Диференциална диагноза при АБКМ се прави с гастроезофагеален рефлукс, целиакия, инфекциозни ентероколити, муковисцидоза, имунодефицитни състояния, лактозна непоносимост, някои редки метаболитни заболявания. Диагностиката на ХА включва: изследване на специфични IgE в серум, кожни тестове (skin prick test), Patch тестове, които не бива да се абсолютизират поради субективното отчитане и честите фалшиво отрицателни резултати; интрадермални тестове – не се препоръчват заради риск от системна анафилаксия; ендоскопски и хистологични методи – рядко се използват, тай като промените не са специфични. На този етап един от добрите варианти за диагноза и диференциална диагноза на ХА е комбинираното изследване на IgE-специфични антитела срещу няколко хранителни антигена (чрез имуноблот). Едновременното тестване за няколко от най-честите хранителни алергени с пречистени алергенни компоненти, включени в имуноблот (яйце – Gal d1, Gal d2, Gal d3, Gal d4; мляко – Bos d (Lactoferrin), Bos d4, Bos d5, Bos d6, Bos d8; фъстъци – Ara h1, Ara h2, Ara h3, Ara h9, Bet v1), дава възможност за количествена оценка на получените резултати чрез специфичен софтуер. За всеки пациент може да бъде получен подробен профил на чувствителност и така да бъде преценен не само рискът от системни реакции, но и да се оцени възможността за индуциране на толеранс към тези алергени. Например Bet v1 е хомолог на Ara h8, който се асоциира с тежко клинично протичане. Резултатите от имуноблота могат да бъдат използвани и като база, на която да се стъпи за изграждане на диета с изключване на определени храни, съдържащи дадения алерген. Като безспорно предимство на имуноблотния анализ е възможността за разграничаване на полен-асоциираната от дължащата се на фъстъци алергия (посредством наличието на алергенния компонент Bet v1 от бреза в имуноблот тестването). Всички изброени характеристики определят имуноблота като тест не само с високи чувствителност и специфичност, но и с добра положителна предсказваща стойност.
С подобна на ХА клинична картина може да протече и целиакията, чиято честота в някои популации достига 1 на 122 човека – деца и възрастни. Затова повечето специалисти гастроентеролози и имунолози препоръчват комбинираното изследване на IgE-специфични антитела към хранителни алергени, но и скрининг за целиакия чрез изследване на циркулиращи антитела, които са специфичен серологичен маркер за заболяването: антитела срещу тъканна трансглутаминаза (anti-tTG) и срещу деамидирани глиадинови пептиди (anti-DGP). По този начин може да бъде изключена целиакията, чиято патогенеза се дължи на имуномедиирана реакция към глутена у генетично предразположени индивиди.
Златен стандарт за диагностика на ХА представляват елиминационният и провокационният тест. При елиминационния тест (диета) симптомите изчезват от 3 до 5 дни при децата с бърз тип реакция (например ангиоедем, повръщане). При тези със забавен тип (екзема, проктоколит) – от 1 до 2 седмици, а при деца с гастроинтестинални изяви (хронична диария, изоставане в растежа) от 2 до 4 седмици. При липса на подобрение в тези срокове диагнозата АБКМ е малко вероятна.
Лечението налага елиминиране на суспектния алерген. При кърмачета, хранени със заместители на кърма, стандартното мляко за кърмачета се заменя с екстензивно хидролизирани млечни формули (еHP). На Фиг. 1 е представено кърмаче с тежък атопичен дерматит, дължащо се на АБКМ, преди и след лечение с еHP.
Фиг. 1. Кърмаче с изразена алергия към белтъка на кравето мляко. Горе: на стандартно адаптирано мляко; Долу: 14 дни след лечение с екстензивно хидролизирано мляко (По Christophe Dupont, Food allergy in infants and young children, Scientific Symposium, Rome, 25 Nov 2006).
Тази диета продължава до 12-месечна възраст при леките и умерени форми и до 18-месечна възраст при тези с изразени прояви. При тежко изразени гастроинтестинални симптоми и животозастрашаващи прояви се използват аминокиселинни млека. Не се препоръчват козе, овче или други животински млека поради опасност от кръстосана реактивност. След шестмесечна възраст може да се използват соеви млека. Някои нежелани ефекти ограничават тяхното приложение (съдържат фитати, алуминий и фитоестрогени). Препоръчва се ограничаване на лактозата поради вторична лактозна недостатъчност. Използването на пребиотици и пробиотици е спорно – няма доказателства за тяхната ефективност в лечението, полезни са за превенция на алергията. Захранването е в обичайни срокове – след 17-та седмица, но не по-късно от 26-та седмица. Захранването се осъществява без краве мляко и говеждо месо. Късното включване на потенциално алергенни храни: яйца, риба, брашно, не е препоръчително. Няма доказателства за ефективност на такъв подход, ако няма доказана алергия към тях. При кърмени деца с АБКМ се препоръчва избягване на яйца и мляко от диетата на майката. Провокация със стандартно мляко за кърмачета се прави след първата година. При наблюдаване на непоносимост, кравето мляко се елиминира отново и се прави провокация на всеки 4-6 месеца. През последните години навлязоха и нови терапевтични възможности за IgE-медиираните ХА. Интравенозното приложение на анти-IgE антитела при пациенти с ХА към фъстъци показва увеличаване на толерантността към фъстъци в до 75% от лекуваните лица. От друга страна стандартната имунотерапия при полен-индуциран ринит може да подобри кръстосано протичаща към полени и храни алергии, въпреки че трябват още потвърдителни проучвания. По-иновативни стратегии включват промотиране на толеранс чрез използването на малки пептиди, които да пречат на свързването на IgE към високоафинитетния му рецептор, или химерни молекули, съдържащи алергена и Fc фрагмент на IgG, или чрез допълнително прилагане на адюванти, промотиращи Тh1-имунологичия отговор (CpG или топлинно убити бактерии).
Прогнозата на АБКМ е много добра. Трябва да се има предвид, че не IgE-медиираната алергия изчезва по-бързо от IgE-медиираната. При ретроспективно наблюдение на голяма група деца с IgE-медиирана алергия от кърмаческа възраст до 15-годишна възраст в клиника по Детска гастроентерология – Одензе, Дания, 2009 г. е установено, че 50% от децата развиват толеранс към първата година, над 75% – към третата година и над 90% – към шестата година.
В заключение можем да кажем, че АБКМ е най-честата хранителна алергия в кърмаческа възраст и често е първият етап от „алергичния марш“. Поставянето на диагнозата понякога отнема месеци и крие риск от изоставане в растежа и развитието на хранително-недоимъчно състояние. Приложението на комбинирано тестване за различни хранителни антигени би било полезно за съкращаване на диагностичния процес, както и за проследяване на ефекта от диетата. Средство на избор за лечение e диетотерапия с екстензивно хидролизирани млечни формули.
Материалът е публикуван за първи път в списание МедИнфо през 2015 г. в авторски колектив д-р Марлена Панайотова, д-р Цветелина Великова, д-р Екатерина Иванова-Тодорова.
Референции:
1. Георгиева М., Р. Панчева, С. Стефанов, В. Цанева. Още за алергията към белтъците на кравето мляко: (диагностика и лечение). Педиатрия, 2008, 1:42-45.
2. Маринова Й. Хранителна алергия и профилактиката й в кърмаческа възраст. Педиатрия, 2010, 1:57-58.
3. Christophe Dupont, Food allergy in infants and young children, Scientific Symposium, Rome, Italy, 25 Nov 2006.
4. ESPGHAN GI Commitee Practical guidelines JPGN 2012; 55&221-229
5. Green, P.H.R. and C. Cellier, Celiac Disease. N Engl J Med, 2007. 357: p. 1731-43
6. Host A, Halkin S et al. Clinical course of cow’s milk protein allergy intolerance and atopic disease in childhood. Pediatr Allergy Immunol 2009;13 (supl15):23-8
7. Koletzko S, B. Niggemann, A. Arato, J.A. Dias et al. Diagnostic approach of Cow’s milk protein allergy in infant and children, JPGN 2012;55:221-229
8. Sicherer Scott and Hugh Sampson. Food allergy. J ALLERGY CLIN IMMUNOL 2006. Vol 117(2): 470-475.
9. Vandenplas Y., Brueton M., Dupont C., Hill D., Isolauri E. et al. Guidelines for the diagnostic and management of cow’s milk protein allergy in infants. Arch Dis Child, 2007;92:902-908.
10. WAO, White Book on Allergy, Eds R. Pawankar, G. Canonica, S. Holgate, R. Lockey. WAO, 2011, p. 238.
Честотата на целиакията продължава да се увеличава в целия свят, но с различни стойности за отделните страни. Установено е, че шведските деца имат двукратно повишен риск за развитие на заболяването, в сравнение с американските деца, дори след отчитане на генетичните различия между популациите. Тези тенденции са довели до изследване на факторите на околната среда, които влияят на развитието и разпространението на болестта. Предишни мета-анализи са установили, че кърменето е защитен фактор срещу целиакия, но най-новите изследвания подлагат на съмнение тази констатация.
Моментът за въвеждане на глутен в диетата е друга спорна област в областта на научните изследвания за целиакията. Редица автори препоръчват за намаляване на риска за възникване на целиакия в храненето на детето да се въвеждат малки количества глутен, докато майката все още го кърми, за предпочитане между 4-та и 6-та месечна възраст. Карин Арънсон от Катедрата по клинични науки към Университета Лунд в Молмо, Швеция, и нейни колеги в проучването TEDDY (The Environmental Determinants of Diabetes in the Youth) твърдят, че опитите, на които се основават препоръките, са малко и все още не са оценени в дългогодишни проучвания, за да се потвърди валидността на тези практики за хранене при различните популации.
В настоящото проучване TEDDY, проведено в 6 изследователски центрове в САЩ и Европа (Финландия, Германия, Швеция), са включени деца, родени между 2004 и 2010 година, които са положителни за HLA генотипове, асоциирани с диабет. Основната цел на изследването е да се оценят екологичните рискови фактори за възникване на диабет тип 1, включително въвеждането на глутена в храненето.
Общо 6436 деца са покрили критериите за включване в проучването и са били проследявани средно за 5 години. От тях 773 (12%) са били с положителен тест за автоантитела срещу тъканна трансглутаминазата (anti-tTG антитела), а 307 (5%) са били диагностицирани с целиакия (посредством биопсично изследване).
Средната възраст към момента на въвеждане на зърнени култури, съдържащи глутен, е 26,1 седмици. Само 6% от децата са се запознали с глутена преди възрастта от 4 месеца, докато 58% получил първата си порция глутен след 6-месечна възраст (медиана 21,7 седмици в Швеция, 26.1 – Финландия, и 30,4 – Германия и САЩ). В сравнение с въвеждането на глутен между 17-та и 26-та седмична възраст, при децата, които започват с хранене с глутен по-рано или по-късно, не е наблюдаван по-висок риск за развитие на целиакия.
Средната продължителност на кърменето в изследваната група деца е 34,7 седмици. В сравнение с децата, при които кърменето е преустановено преди въвеждането на глутен, деца, които са кърмени в продължение на повече от 1 месец след консумация на глутен имат 1,23 пъти по-висок риск (95% CI, 1.05 – 1.44) за наличие на anti-tTG антитела. Въпреки това, кърменето след въвеждането на глутен не се свързва със значително с по-висок риск за развитие на целиакия.
В предварителните анализи, значителните рискови фактори за развитие на целиакия са генотип HLA-DR3-DQ2, Швеция като държава на пребиваване, женски пол и фамилна анамнеза за заболяването. Въпреки това, нивото на образование и възрастта на майките при раждането, както и пушенето по време на бременност не са свързани с риска от развитие на целиакия.
След отчитане на тези фактори и допълнителни анализи е установено, че липсва връзка между времето на въвеждане на глутен и риска за автоимунитет и развитие на целиакия до 5-годишна възраст. Авторите предполагат, че повишеният риск за CD сред шведските деца „може да бъде причинено от по-висок прием на съдържащите глутен зърнени култури по време на отбиването, въпреки че се нуждае от това предположение да бъдат проучени в бъдещи изследвания.“
Изводи за клиничната практика:
– Честотата на наличие на anti-tTG антитела е 12%, а 5% от децата развиват целиакия
– В момента има консенсус относно въвеждането на глутен – малки количества между 4 и 6-месечна възраст, докато детето е все още се кърми.
– В настоящото изследване, въвеждането на глутен преди 4-месечна възраст или след 6-месечна възраст не е имал ефект върху риска за развитие на целиакия при децата.
Материалът е публикуван за първи път в сайта forumzdrave.bg през 2016 г.
Референции:
Diana Phillips, Charles P. Vega, MD http://www.medscape.org/viewarticle/840618
Pediatrics. 2015;135:239-245
DrVelikova 