Коластрата и зрялата кърма съдържат имунни клетки със значение за преждевременно родените бебета

Пилотно проучване на Kaingade Р. и сътр., публикувано през 2017 г. в списание BREASTFEEDING MEDICINE, сравнява състава на майчина зряла кърма с коластрата при жени, родили преди термин.Прочети още »

Употреба на имуномодулатори в детска възраст

Детската имунна система е уникална и претърпява множество процеси на „обучение“ и „узряване“, за да достигне оптималния капацитет на тази при възрастните. Поради това при повечето деца се наблюдава по-често боледуване, особено при срещи с други деца и посещение на детски градини. Това кара родителите да искат да „увеличат“, „подобрят“, „подсилят“ детската имунна система. Но как може да стане това?

Преди да се пристъпи към какъвто и да е вид имуномодулация е необходимо наред със стандартните клинико-лабораторни изследвания да се проследят в динамика класовете имуноглобулини, като се имат предвид съответните норми за възрастта. По преценка на клиничния имунолог може да се изследва и броят на популациите от имунни клетки, т.нар. изследване на левкоцитни субпопулации, а също да се определи и функционалното им състояние чрез изследване на активацията на Т-лимфоцити (стимулация с фитохемаглутинин). Нататък в материала ще се говори за имуностимулиращи средства, а не за терапия.

Видове имуномодулиращи медикаменти:

1. Имуномодулатори, използвани като антивирусни и/или имуномодулиращи средства, съдържащи inosine acedoben dimepranol

Това са средства с доказано имуномодулиращо действие. Те водят до понижаване броя на рецидивиращите инфекции на дихателните пътища, както и до понижаване на честотата на обостряне на съществуващите инфекции. Когато се предписват като антивирусни препарати, е необходимо прилагането им да започне с първите симптоми и да се продължи до 1-2 дни след отзвучаване на симптомите (средно около 14 дни). Когато се изписват с цел имуномодулация при редица рекурентни (повтарящи се или хронифициращи инфекциозни състояния) се приемат по индивидуална схема в зависимост от имунния статус на конкретния пациент. Тогава продължителността на приема и дозировка варират в големи граници. Основното действие на този тип препарати, предписани като имуномодулатори, е свързано със стимулиране на диференциацията на Т-лимфоцитите и увеличаване продукцията на провъзпалителни цитокини, като интерлевкин-1, интерлевкин-2 и интерферон-γ. Увеличава се и количеството на секретирания IgG, като се потенцират и функциите на NK клетките, неутрофилите, моноцитите, хемотаксиса и фагоцитозата на макрофагите. Проучванията посочват, че при употребата на препарати, съдържащи inosine acedoben dimepranol, броят на рецидивиращите инфекции на дихателните пътища намалява с 81.2% годишно (5.31 пъти по-малко инфекции), честотата на обостряне на инфекциите се понижава с 60.3% (2.52 пъти), намалява броят на антибиотичните курсове и с други лекарства годишно с 93.5% (15.3 пъти), намалява продължителността на заболяванията с 88.2% (8.44 пъти), като се понижава общият индекс на клиничните симптоми със 72.5% (3.64 пъти). 

2. Имуномодулаторите от бактериален произход също се използват за профилактика на повтарящи се инфекции на дихателната система и инфекциозни обостряния на хроничните бронхити при децата. Този тип препарати съдържат лиофилизирани бактериални лизати от най-често срещаните причинители на дихателни инфекции, като Haemophilus influenzae (тип b), Streptococcus pneumoniae (тип 1, тип 2, тип 3 и тип 47), Klebsiella pneumoniae, subsp. pneumoniae (2 щама), Klebsiella pneumoniae, subsp. ozaenae, Staphylococcus aureus (6 щама), Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans (3 щама), Neisseria (Branhaamella) catarrhalis (3 щама). Този тип препарати също оказват имуномодулиращ ефект чрез стимулиране на Т-хелпърните клетки тип 1 (Th1) и В-лимфоцитите за синтез на антитела. Приложението на този тип препарати за профилактика и за терапия е различно и зависи от общия статус на конкретното дете.

3. Имуномодулатори, свързани с природни продукти

Те съдържат коластра, ехинацея, арабиногалактан, инозитол, туя, бъзак, алое вера, слез и др.

Съдържащите се в тях натурални молекулни комплекси имат добре изразен имуномодулиращ ефект, като в същото време са нетоксични. 

Коластрата е течността, която се отделя от млечните жлези в първите три-четири дни след раждането непосредствено преди поява на кърмата. Тя е богата на вещества, които поддържат функциите на имунната система, като пролин, олигозахариди, лакталбумин, лактоферин, витамин Д-свързващ протеин, както и антитела от класове IgG, IgA, IgM. Витамин Д-свързващият протеин подпомага активирането на макрофагите и преноса на активните метаболити на витамин Д към мястото на локалния имунен отговор. Коластрата съдържа още растежни фактори, като епителен растежен фактор (EGF), инсулиноподобен фактор на растежа (IGF-1), трансформиращи фактори на растежа (TGFa, TGFb), тромбоцитен растежен фактор (PDGF), хормон на растежа (GH). Като ценно допълнение в коластрата се установяват още голямо количество хранителни и биоактивни съставки – 46.7% протеини, 27.2% въглехидрати и 18% мазнини, витамини А, В1, В2, В5, В6, В9, В12, С, Е, бета-каротен, ретиноева киселина, сяра, натрий, хром, цинк, магнезий, калций, желязо, фосфор и калий.

Коластрата е основен източник и на лактоферин – белтък, който е част от вродената имунна защита при бозайниците, в т.ч. и при хората. Лактоферинът притежава доказана антивирусна активност чрез инхибиране навлизането на определени вируси в клетките. Лактоферинът притежава още антибактериален ефект – бактериостатичен (свързва железни йони от средата и така възпрепятства бактериалния растеж, тъй като всички бактерии се нуждаят от желязо за своето развитие и образува биофилм върху чревната лигавица, което възпрепятства прикрепването) и бактерициден (свързва се директно с бактериалната стена и чрез бързо освобождаване на липополизахариди води до осмотичен шок на бактериалната клетка).

Лактоферинът има и изразено антимикотично и антипаразитно действие, обусловено от желязо-свързващите му свойства. Лактоферинът се свързва и с подобрено усвояване на желязото от организма, като го пренася до всички клетки, които се нуждаят от него. По този начин подобрява бионаличността на желязото в организма и спомага за по-бързото справяне с желязо-дефицитните анемии. 

Ехинацеята е най-употребяваният имуномодулатор от растителен произход в света, доказал своята ефективност чрез намаляване на тежестта и продължителността на заболяванията чрез стимулиране на имунната система за справяне с вирусни инфекции. Ехинацеята проявява и антибиотични свойства.

Инозитолът проявява своята роля в предотвратяването на усложнения при респираторните заболявания чрез подпомагане развитието на белите дробове и стабилизиране на повърхностните белодробни липиди.

Той участва в състава на клетъчните мембрани като градивен елемент за фосфолипиди (една от основните съставни части на клетъчната мембрана).

Арабиногалактанът е друг природен продукт, който се състои от захарите галтоза и арабиноза. Освен че е източник на полезни фибри за храносмилането, той е и пребиотик, подпомагащ заселването на „добрите” бактерии в червата, и не на последно място, той има имуномодулиращ ефект върху лимфоидните тъкани, намиращи се в храносмилателната система. Имуномодулиращият ефект на арабиногалактана се свързва с увеличаване на фагоцитозата, активността на лизозомите, производството на цитокини, като TNFa, IL-6 от макрофагите, активиране на лимфоцитите и стимулира NK клетъчната цитотоксичност главно чрез увеличаване на продукцията интерферон-γ от имунните клетки. Този ефект индиректно подпомага организ­ма в борбата с навлизащите в него инфекциозни причинители. Освен това комбинацията от арабиногалактан и ехинацея действат едновременно за увеличаване производството на пропердин, който участва в някои специфични имунни отговори на организма, например поглъщането на патогени от фагоцитите, като подпомага активното справяне с тях.

В заключение, след първоначална консултация и проведени имунологични изследвания при необходимост да се предпише план-програма за имунопрофилактика, съобразена с индивидуалните особености на всеки конкретен пациент.

Референции:

1.    Goldman A.S., B.S. Prabhakar (2002). Immunology overview. In: Baron S. (Ed.). Medical Microbiology. 4th Edition. University of Texas Medical Branch, Texas. [Online] http://gsbs.utmb.edu/microbook/ch001a.htm
2.    Wong E. B., J. F. Mallet, J. Duarte et al. (2014) Nutrition Res., 34, No 4, 318–325. 
3.    Velikova Тs., Nakov V., Georgieva R., Toumangelova-Yuzeir K., Ivanova-Todorova E., Nakov R., Karaivanova E., Vladimirov B., Kyurkchiev D. IMMUNOMODULATING PROPERTIES OF A NOVEL SYNBIOTIC ON HEALTHY PERSONS. Compt. Rend. Bulg. Sci 2015; 68(10): 1321-1326. 
4.    Fleisher TA, Shearer WT, Schroeder HW, Frew AJ, Weyand CA. Clinical Immunology – Principles and practice. 4th edition, Elsevier. Pp. 405-415.

Статията за пръв път е публикуван в сп. Мединфо, бр. 8/2016 г. с авторство:

д-р Цветелина Великова, д-р Екатерина Иванова-Тодорова 
Лаборатория по клинична имунология, УМБАЛ „Св. Иван Рилски”, гр. София; МУ – София 

Имунната система в детска възраст

Имунната система на новороденото и детето се различава както качествено, така и количествено от имунната система на възрастния индивид. Развитието на имунните клетки започва още вътреутробно, като Т-лимфоцитите се оформят в тимуса, докато В-лимфоцитите, неутрофили, NK клетки и други – в костния мозък. Голямо разнообразие от клетки е оформено при раждането, още преди потенциалната среща с микроорганизмите в околната среда. По време на вътре­утробното развитие В-лимфоцитите не произвеждат антитела (имуноглобулини), а вместо това имуноглобулин Г (IgG), произведен от майката, преминава през плацентата в кръвта на плода и го защитава пасивно от инфекции. До около 6 мес. след раждането у новороденото се наблюдават майчини IgG. След този период започва производството на собствени IgG молекули в количество, достатъчно да осигури хуморалната защита от различни патогени. Майчините имуноглобулини М и А (IgM и IgA) не преминават през плацентата. Те се секретират единствено от новороденото. Интерес представ­лява фактът, че към края на първата година след раждането нивата на IgM достигат до 75% от тези, характерни за възрастния индивид, а нивата на IgA – 20%. Нещо повече, нормални нива на IgA, характерни за здрав възрастен човек, се достигат в годините на пубертета. Този имуноглобулин е уникален с това, че се открива в секретите на дихателната, пикочо-половата и гастроинтестиналната системи, като слюнка, сълзи, пот, кърма, интестинална мукоза, бронхиални секрети, простатна течност и др.

Той се синтезира на място, непосредствено под лигавицата и след сложни имунологични механизми преминава на повърхността на мукозните тъкани. Една от функциите на IgA е да се свързва с повърхността на различни патогенни микроорганизми и да пречи на прикрепването им към епителните клетки на лигавиците. 

Обикновено при раждането този лек физиологичен „дефицит” на имуноглобулини и някои други компоненти на имунитета са причина новородените и децата да са по-уязвими към развитие на инфекции от голямото разнообразие патогенни микроорганизми, включително гноеродни бактерии, вируси, гъби, протозои и други. 
Увеличената честота на бактериални инфекции при децата се дължи основно на ниска продукция или намалена функция на разтворими имунни фактори, в това число и имуноглобулини, както и антимикробни белтъци. Бактериалните инфекции могат да се дължат и на намалена подвижност на неутрофилите или намалената им продукция по време на стрес. Повишената честота на вирусните инфекции може да се дължи и на функционалната незрялост на NK, дендритните клетки и Т-лимфоцитите. Така най-ранните моменти от живота на човека са белязани от период с повишен риск от развитие на инфекции. По тази причина са необходими мерки, насочени към имунопрофилактика, а понякога – специфична имунотерапия.
Друг проблем в детската възраст е и фактът, че се наблюдава състояние на анергия на имунните клетъчни популации след прекарани вирусни инфекции и особено след варицела и инфекциозна мононуклеоза, както и след грипен вирус тип А, респираторно синцитиалния вирус, риновируси, ротавируси и др. Тези факти заедно с особеностите на имунната система при децата правят препоръчително използването на имуномодулатори с доказан произход и съобразени с възрастта на пациента, особено когато се касае за често боледуващи деца (повече от 7-10 дихателни инфекции и повече от две тежко протичащи пневмонии годишно).

Материалът за пръв път е публикуван като част от статия в сп. Мединфо, бр. 8/2016 г. с авторство:

д-р Цветелина Великова, д-р Екатерина Иванова-Тодорова 
Лаборатория по клинична имунология, УМБАЛ „Св. Иван Рилски”, гр. София; МУ – София 

Референции:

Goldman A.S., B.S. Prabhakar (2002). Immunology overview. In: Baron S. (Ed.). Medical Microbiology. 4th Edition. University of Texas Medical Branch, Texas. [Online] http://gsbs.utmb.edu/microbook/ch001a.htm

Wong E. B., J. F. Mallet, J. Duarte et al. (2014) Nutrition Res., 34, No 4, 318–325. 

Кърменето възстановява чревната флора на бебето след цезарово сечение

Кърменето през първите 6 месеца след раждането е най-добрият начин за преодоляване на някои негативни ефекти от цезаровото сечение, сред които е липсата на излагане на бебето на вагиналната микрофлора на майката. Прочети още »

Цезаровото сечение повишава риска за хранителна алергия, докато преждевременното раждане го намалява

В проучване, публикуване през месец ноември 2018 г. в The Journal of Allergy and Clinical Immunology, Mitselou и сътр. са изследвали най-ранните рискови фактори за възникване на хранителна алергия при децата. Прочети още »

СЕРУМНИ НИВА НА ХЕМОКИНА MCP-1/CCL2 ПРИ БЪЛГАРСКИ ДЕЦА С БРОНХИАЛНА АСТМА И МУКОВИСЦИДОЗА

Смята се, че хемокинът моноцит хемоатрактантен протеин 1 MCP-1 (CCL2) играе важна роля при алергичните реакции в дихателните пътища чрез активирането на мастоцити и освобождаването на възпалителни медиатори, което води до хипер- реактивност на дихателните пътища. Съществуват доказателства за участието на MCP-1/CCL2 в патогенезата на редица хронични белодробни болести, но проучванията с изследване на хемокини при деца са недостатъчно.

Целта ни беше да определим серумните нива на MCP-1/CCL2 в пилотно проучване с български деца с бронхиална астма (БА) и муковисцидоза (МВ).

Четиридесет и две деца бяха включени в изследването: двадесет с БА (11 ± 3 години), дванадесет с МВ (години) и десет здрави деца (9 ± 2 години). Нивата на серумните нива на MCP-1/CCL2 бяха измерени чрез имуноензимен метод.

Наблюдавахме по-високо серумно ниво на MCP-1/CCL2 при деца с БА и МВ в сравнение със здрави деца.

Установихме още, че пациентите с БА на възраст 5 – 10 г. имаха по-високи нива на MCP-1/CCL2, отколкото тези в диапазона 11 -16 годишна възраст.

Серумните нива на MCP-1/CCL2 постепенно намаляват с възрастта при деца с МВ във възрастовите диапазони под 5-годишна възраст, 6-10 години, над 11 години.

Наблюдавахме и по-високи нива на MCP-1/CCL2 при деца с умерена до тежка БА в сравнение с лека БА, но разликата не беше значима.

В заключение, документирахме значително по-високо ниво на MCP-1/CCL2 при деца с хронични белодробни заболявания, отколкото при здрави контроли. Освен това децата с умерена до тежка БА показаха по-високи нива на MCP-1/CCL2 в сравнение с леката БА. Може да се предположи, че MCP-1/CCL2 влияе върху хроничното възпаление на белите дробове при БА и МВ чрез селективно натрупване на моноцити, неутрофили и лимфоцити в белодробната тъкан, а серумните му нива да се определят в периферна кръв с цел оценка тежестта на заболяването.

Референции:

Материалът е публикуван на английски език и е достъпен на следния адрес:

https://www.sryahwapublications.com/archives-of-immunology-and-allergy/pdf/v1-i1/1.pdf

На български език разработката беше представен на VII Национален конгрес по алергология, 16-18.11.2018 г

Бебеносенето повишава имунната система на детето

Освен всички известни ползи, носенето на детето в ергономична носилка има положително влияние и върху детската имунна система, макар и индиректно.

1. Бебеносенето поддържа телесната температура на детето постоянна. Избягването на преохлаждане в студените месеци способства за намаляване възникването на инфекции. Самото преохлаждане не разболява, необходим е контакт с инфекциозни причинители. Установено е, обаче, че риновирусите и грипните вируси се размножават по-добре при температура 33-35^С, като при такава температура са и най-стабилни в околната среда. Така охлаждането на носната кухина на бебето в количка например, може да доведе до усилено размножаване на вирусите в организма, докато топлината на майката към лицето на детето – до потискане на инфекцията.

2. Бебеносенето подпомага децата да прекарват по-продължително време навън, независимо от сезона. Достъпът до свеж въздух, обогатен с кислород, действа благоприятно на организма и имунните клетки. Забележка: тази точка се отнаса за случаите, при които се осигурява чист въздух, а не замърсен.

3. Увеличеният брой часове, прекарани на слънце, особено в есенно-зимните месеци, благоприятства образуването на витамин Д в кожата. Отдавна е известно, че освен като витамин, той действа и като хормон, и като имуномодулатор. Доказана е ролята му в активирането на клетките на вродения имунитет и образуването на антимикробни пептиди. Тези данни обясняват на какво се дължат по-честите инфекции при ниски нива на витамина. Повече можете да прочетете тук.

4. Бебеносенето намалява плача при бебетата и децата. Скорошно проучване доказа връзката между неудържимия и продължителен плач на децата и високите нива на стресови хормони, сред които кортизол. Кортизолът и други хормони на стреса доказано потискат имунната система. Междувремвнно, създаването на силна връзка между майката и детето, спомага за поддържане на ниски нива на кортизол и други стресови хормони в кръвта както на детето, така и на майката.

5. Поради увеличеното време на контакт на майката с детето по време на бебеносене, се синтезира повече окситоцин в кръвта й, а той от своя страна благоприятства увеличаването и поддържането на лактацията. Известно е, че кърменето е от основно значение за осигуряване на пасивната имунна защита на детето, наред с другите здравни ефекти.

6. Червната микрофлора на детето се обогатява поради тесния контакт с кожата на майката (контакт skin-to-skin). Биоразнообразието на чревната флора спомага за правилното развитие и узряване на имунната система в червата, а оттам и в целия организъм на детето.

7. Бебеносенето благоприятства съня през деня и заспиването вечерта. В регулирането на циркадния ритъм сън-бодърстване участва хормонът мелатонин. Мелатонинът се произвежда от епифизата, като неговите нива започват да се покачват със залязването на слънцето и намаляват рязко сутрин. Самият той не действа като “knock-out”, а при създадени условия на спокойствие и отпуснатост, каквито са например при бебеносенето, подпомага заспиването. Мелатонинът въздейства и на имунната система чрез превалиращите си анти-възпалителни свойства, които притежава. Наскоро той бе описан като още един естествен имуномодулатор в организма.

Повече за бебеносенето в България можете да научите в групата “Бебе в слинг” и от консултантите по бебеносене с библиотеки за ергономични носилки във Вашия град или в околността.

Референции:

http://www.lifetimeoflovedoula.com/doula-blog/5-reasons-to-consider-wearing-your-baby#

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4311828/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/30300262/?i=4&from=sun%20vitamin%20d%20children

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/15144478/?i=11&from=baby%20cry%20cortisol

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/30415283/?i=1&from=oxytocin%20lactation

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/28683833/?i=4&from=skin%20maternal%20microbiome%20child

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/29368957/?i=16&from=child%20sleep%20melatonine

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/30242884/?i=1&from=melatonine%20immune%20system

https://www.healthline.com/nutrition/melatonin-and-sleep

Витамин Д и детска астма – част 2

В скорошно наше проучване си поставихме за цел да изследваме витамин Д статуса при деца с бронхиална астма (БА) и муковисцидоза (МВ) (Великова и кол.).

Първа част можете да прочетете тук.

В проучването бяха включени 42 деца (20 с БА, 12 – с МВ и 10 здрави деца) на възраст между 4 и 17 г, а витамин Д статусът беше определен чрез изследване на 25- хидроксивитамин Д с LC-MS/MS в лабораторията на проф. Д. Свинаров. Установихме, че средните серумни нива на децата с БА бяха 37.60±13.56 nmol/l, при децата с МВ – 44.22±33.69 nmol/l, а при здрави – 36.05±13.79 nmol/l (р>0.05). Дефицит на витамин Д беше наблюдаван при 25% децата с БА и 33% при децата с МВ, но не и при здравите деца. С достатъчност на витамин Д бяха само две от всички изследвани деца, като и двете бяха с МВ. Наблюдавахме още постепенно намаляване на нивата на витамин Д с възрастта при децата с БА, за разлика от увеличаването на нивата на витамина с възрастта при децата с МВ. Децата с тежка БА показаха и по-ниски нива на витамин Д в сравнение с тези с лека към умерена (36.97±15.49 срещу 38.50±11.36 nmol/l, р=0.827).

Няколко проучвания в света са изследвали значението на витамин Д при детската БА [12-14]. Някои от тях съобщават за значително по-ниски средни стойности на 25 (ОН) витамин Д при астматични деца в сравнение с неастматични деца – средно с 9.41 nmol/l (95%CI -16.57, -2.25) [15], докато според други средните серумни нива не се различават статистически между отделните групи деца, както при нашето изследване. Честотата на дефицита и недостатъчността на витамин Д също варират между различните проучвания – между 3,4% до 77,4% и 4,1% до 85.8%, съответно, средно 28,5% и 26,7% [15]. При нашите изследвани деца с БА 25% бяха с дефицит, 50% – с изразена недостатъчност и 25% – с лека недостатъчност. Нито едно от тях не беше с достатъчност.

Проучване, изследващо нивата на 25 (ОН) витамин Д при астматици на възраст 3-8 години, показва дефицит на витамина, както при пациентите с БА, така и при неастматичната контролна група [14]. Въпреки това, общият брой на обострянията, тежестта на астмата и системната нужда от глюкокортикоиди през предходната година са били значително по-високи при тези пациенсти с БА, които страдат от недостиг на витамин Д [14]. Нещо повече, децата с тежка и резистентна на терапия БА са показали значимо по-ниски нива на серумния витамин Д, отколкото тези с лека към умерена по тежест БА [16]. В нашето проучване също потърсихме такава зависимост. Сравнявайки нивата на витамин Д при пациентите с лека в сравнение с тези с тежка БА, установихме по-високи нива в първата група (38.50±11.36 срещу 36.97±15.49 nmol/l). Тези резултати обаче не достигнаха статистическа значимост при нашите пациенти. Още няколко проучвания са посветени на връзката между ниските серумни нива на 25 (ОН) витамин Д, лошия контрол на астмата и намалената белодробна функция при деца. Някои от тях установяват положителна връзка между нивата на 25 (ОН) витамин Д и контрола на астмата (Gupta et al. [16] (r = 0.6, Р = 0.001), Chinellato et al., [17] и Uysalol et al. [18]), докато други не (Menon et al., [19] Krobtrakulchai, [20] и Neagu. [21]). Положителни ефекти от прилагането на витамин Д са наблюдавани при деца с БА – намаляването на симптомите и употребата на стероиди, както и значителна положителна корелация на нивата на 25 (ОН) витамин Д с белодробни показатели от функционални тестове и значителна обратна корелация с инхалаторни или перорални стероиди и обща доза стероиди [22].

Опит за обяснение на някои от тези ефекти на витамин Д върху БА може да се търси в имунологичните ефекти на витамина. Скорошни данни показаха, че витамин Д може да упражнява инхибиращ ефект върху Th17 отговора [23,24]. През последните години широко се дискутира ролята на Th17 лимфоцитите в редица възпалителни и автоимунни заболявания, вкл. детска астма. Наши проучвания показаха по-висок процент на циркулиращи в периферията Th17 лимфоцити при деца с БА, особено при тези с тежка и трудно поддаваща се на контрол астма [25]. При деца с атопична БА, подложени на десинсибилизираща имунотерапия и получаващи добавки с витамин Д, е наблюдавано подобрение на клиничните симптоми, както и по-висок процент на Foxp3+ регулаторни клетки, смятани за основните клетки, имащи способността да потискат Th17 клетките. Броят на регулаторните клетки, както и концентрацията на един от главните им инхибиторни цитокина – TGF-β, са корелирали с нивата на витамин Д в продължение на 12 месеца след имунотерапията [26,27].

Широкият диапазон на серумни нива на витамин Д при децата с БА в различните проучвания може да се обясни с разлики в хранителния статус, излагането на слънце, качеството на хранителни продукти, използване на добавки, географско местоположение на страната и много други фактори в различните страни. Дефицитът на витамин Д и БА могат да бъдат свързани чрез негативна причинно-следствена връзка и поради това, че той се синтезира при излагане на слънце, а вероятно астматичните деца

прекарват по-малко време на открито поради заболяването си [15]. Тъй като все още няма убедителни доказателства за ползите от добавяне на витамин Д при терапия на БА, но има данни за вероятен положителен ефект от това, е необходимо да бъдат проведени по-нататъшни широкомащабни проучвания за по-дълги периоди от време [2]. Поради очакваните ползи от употребата на витамин Д, някои автори препоръчват прием на 600 IU-1000 IU дневно за всички деца на възраст между 1 и 19 години, както подчертават и необходимостта от скрининг във всички високорискови педиатрични популации, където недостигът на витамин Д се увеличава по честота, особено при афро-американски, испано-американски и затлъстели деца [2]. Нашето проучване е ограничено от включването на ограничен малък брой деца, но всички те са с недостатъчност по отношение витамин Д статуса. В обширни проучвания в България е доказано, че дори при по-ниско ниво на достатъчност на витамин Д статус от 50 nmol/l, едва 24% от хората го покриват [28-30]. Други проучвания в българската популация показват, че близо половината (47,3%) от децата с бронхиална обструкция имат тежък дефицит, а още 40% са с недостиг на витамин Д [31]. В изследванията, обхващащи само деца под 3-годишна възраст, независимо от активно провежданата профилактика с витамин Д в ранна дестка възраст, се установяват също подобни негативни резултати, където само 23% от децата са с нормални нива на 25 (ОН) витамин Д. Същото проучване намира зависимост между статуса на витамин Д и възрастта на изява на бронхообструктивните прояви, но не и с персистиране на симптоматиката [32]. В друго българско проучване е доказано, че дефицитът на витамин D увеличава риска от възникване на остри пневмонии, както при възрастни, така и при деца и създава предпоставки за по-тежкото им протичане, по-висока честота на усложненията и по-голяма продължителност на болничния престой [33].

По отношение на децата с БА, повечето автори препоръчват суплементиране с витамин Д, тъй като те вероятно ще получат както скелетни, така и екстраскелетни ползи, които могат да бъдат дълготрайни [2].

В патологичната ни контролна група на децата с МВ в нашето проучване, средните нива на 25 (ОН) витамин Д бяха най-високи в сравнение с децата с БА и здравите деца, макар и несигнификантно. Една трета от тях бяха с дефицит, около половината – с недостатъчност и две от децата с МВ бяха с достатъчност по отношение на серумните нива на витамин Д.

Последните проучвания на големи центрове по МВ показват, че над 90% от пациентите

имат нива на витамин Д около 75 nmol/L [11]. Данните от последните десетилетия документират тенденция към по-високи нива на витамина (особено сред по-големите

проучвания), което вероятно отразява повишено внимание към поддържането на нормални серумни нива на витамин Д, осъществявано в повечето големи центрове за диагностика и лечение на МВ. От друга страна, продължителното поддържане на ниски серумни нива подчертава неадекватната добавка на витамина въпреки повишената информираност [11].

Заключение

Нашите данни показват, че витамин Д статуса в изследваните групи деца с БА, МВ и здрави такива не се различават значимо помежду си. Въпреки това, с оглед на данните в литературата и нашите резултати до момента, смятаме, че нивата на серумния 25 (ОН) витамин Д трябва да бъдат поддържани като „достатъчни”, което ще бъде от полза за профилактиката на остри респираторни заболявания и за оптимизиране на контрола на астмата, както и проследяването на децата с МВ.

Референции:

2. Bantz SK, Zhu Z, Zheng T. The Role of Vitamin D in Pediatric Asthma. Ann Pediatr Child Health, 2015, 3(1), 1-13.

11. Hall WB, Sparks AA, Aris MR. International Journal of Endocrinology. Vitamin D Deficiency in Cystic Fibrosis, 1010, 1-9.

12. Demirel S, Guner SN, Celiksoy MH, et al. Is vitamin D insufficiency to blame for recurrent wheezing? International forum of allergy & rhinology, 2014, 4(12), 980-985.

13. Wu AC, Tantisira K, Li L, et al. Effect of vitamin D and inhaled corticosteroid treatment on lung function in children. American journal of respiratory and critical care medicine, 2012, 186(6), 508-13.

14. Dogru M, Kirmizibekmez H, Yesiltepe Mutlu RG, et al. Clinical Effects of Vitamin D in Children with Asthma. International archives of allergy and immunology, 2014, 164, 319–325.

15. Jat KR, Khairwa A. Vitamin D and asthma in children: A systematic review and metaanalysis of observational studies. Lung India, 2017, 34(4), 355–363.

16. Gupta A, Sjoukes A, Richards D, et al. Relationship between serum vitamin D, disease severity, and airway remodeling in children with asthma. American journal of respiratory and critical care medicine, 2011, 184, 1342–1349.

17. Chinellato I, Piazza M, Sandri M, et al. Vitamin D serum levels and markers of asthma control in Italian children. J Pediatr, 2011, 158, 437–41.

18. Uysalol M, Mutlu LC, Saracoglu GV, et al. Childhood asthma and Vitamin D deficiency in Turkey: Is there cause and effect relationship between them? Ital J Pediatr, 2013, 39:78.

19. Menon J, Maranda L, Nwosu BU. Serum 25-hydroxyvitamin D levels do not correlate with asthma severity in a case-controlled study of children and adolescents. J Pediatr Endocrinol Metab, 2012, 25, 673–9.

20. Krobtrakulchai W. The effect of Vitamin D status on pediatric asthma in a university hospital, Thailand. J Allergy Clin Immunol, 2012, 129(2 Suppl), 1.

21. Neagu F. Hypovitaminosis D is very frequent but not associated with asthmacontrol in a low-income pediatric population seen in an allergy and immunology clinic. J Allergy Clin Immunol, 2012, 129(2Suppl), 1.

22. Searing DA, Zhang Y, Murphy JR, et al. Decreased serum vitamin D levels in children with asthma are associated with increased corticosteroid use. The Journal of allergy and clinical immunology, 2010, 125, 995–1000.

23. Hamzaoui A, Berraïes A, Hamdi B, et al. Vitamin D reduces the differentiation and expansion of Th17 cells in young asthmatic children. Immunobiology, 2014, 219(11), 873-9.

24. Nanzer AM, Chambers ES, Ryanna K, et al. Enhanced production of IL-17A in patients with severe asthma is inhibited by 1alpha,25-dihydroxyvitamin D3 in a glucocorticoid-independent fashion. The Journal of allergy and clinical immunology, 2013, 132, 297–304.

25. Velikova T, Lazova S, Perenovska P, et al. Th17 Cells in Bulgarian Children with Chronic Obstructive Lung Diseases. Allergologia y immunopatologia, 2018, in press.

26. Majak P, Jerzyńska J, Smejdaet K, et al. Correlation of vitamin D with Foxp3 induction and steroid-sparing effect of immunotherapy in asthmatic children. Annals of allergy, asthma & immunology: official publication of the American College of Allergy, Asthma, & Immunology, 2012, 109, 329–335.

27. Majak P, Rychlik B, Stelmach I. The effect of oral steroids with and without vitamin D3 on early efficacy of immunotherapy in asthmatic children. Clinical and experimental allergy: journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunology, 2009, 39, 1830–1841.

28. Борисова А-М, Шинков А, Влахов Й, Даковска Л, Тодоров Т, Свинаров Д, Касабова Л. Честота на дефицит, недостатъчност и достатъчност на Витамин Д в българската популация. Ендокринология, 2012, 3(3), 122-134.

29. Борисова А-М, Шинков А, Влахов Й, Даковска Л, Тодоров Т, Свинаров Д, Касабова Л. Определяне на оптималното ниво на 25(OH)D в България. Ендокринология, 2012, 3(3), 135-142.

30. Пенева Л, Стоева И. Дефицит на витамин Д в детската възраст. Педиатрия, 2007, 37(suppl.29).

31. Georgieva E, Anadoliyska А, Zhilkova К, Baleva М, Petkova В, Ardalieva М, Marinova М, Iliev D. Vitamin D levels and bronchial obstruction in childhood European Respiratory Journal, 2014, 44, P4227.

32. Милева С, Янкова М, Галева И, Михайлова С. Серумни нива на 25 хидроксивитамин Д при деца с рецидивиращи бронхообструктивни прояви , XVII-та национална конференция за ОПЛ и педиатри с международно участие, Сл.бяг 2016, 32.

33. Римпова Н, Илиев Д, Цакова А. Проучване ролята на хиповитаминоза Д за възникването и тежестта на протичането на острите пневмониии в детска възраст XVII-та национална конференция за ОПЛ и педиатри с международно участие, Сл.бяг 2016, 38.

Витамин Д и детска астма – част 1

Дефицитът на витамин Д е проблем на общественото здраве в световен мащаб. Вредните ефекти от дефицита на витамин Д в педиатричната практика отдавна се простират извън заболяванията на скелета [1].

Смята се, че дефицитът на витамин Д е с висока честота при атопични деца, при които свързаните с недостига на витамин Д имунни нарушения могат да влошат значително реактивността на дихателните пътища [2]. Предполага се, че дефицитът на витамин Д може да обясни част от „епидемията” от астма и други атопични заболявания при децата [1].

Последните данни показват, че физиологичният хормон 1,25-дихидроксихолекалциферол, или активната форма на витамин D, е паракринен фактор, който регулира развитието на белия дроб на плода и пролиферацията и диференциацията на гладкомускулните клетки на дихателните пътища, въпреки че механизмите все още са неясни [3].

Нещо повече, витамин Д чрез модулация на имунните и възпалителни клетки посредством витамин Д рецепторите, разположени върху тях, участва в патофизиологията на няколко респираторни разстройства като белодробна астма (БА), муковисцидоза (МВ), белодробен рак, респираторни инфекции, интерстициални белодробни заболявания и бронхиектазии [4]. Самият респираторен епител конститутивно експресира 1а-хидроксилаза, която локално трансформира неактивния 25 (ОН) витамин Д в активната форма 1,25(ОН)2 витамин Д [4]. Именно тази активна форма на витамин Д упражнява неговата автокринна / паракринна функция за регулиране на витамин Д-зависими гени със значение за локалния имунитет на белите дробове [5-7].

Витамин Д индуцира производството на антимикробен полипептид, кателидин, който има както бактериални, така и антивирусни ефекти [1]. Всички тези данни насочват към ролята на витамин Д в патогенезата на някои белодробни заболявания [4].

При децата с БА няколко големи крос-секционни проучвания съобщават за асоциации между ниски кръвни концентрации на витамин Д и тежест на заболяването [5,8,9].

Директни доказателства за ролята на витамин Д при развитието на астмата и алергията, бяха получени от изследванията върху човешкия геном. Установиха се значителни асоциации между полиморфизми в гена за рецептора на витамин Д и честотата на астмата в Северна Америка [1]. Смята се, че генетичният терен може да е в основата на това при кои деца ще се развие БА вследствие на вирусни инфекции, а нивото на витамин Д да е фактор, който опосредства този риск [1].

Към момента официалните насоки за нормални нива на витамин Д при здравото население са до голяма степен съобразени с идеята за избягване на скелетни дефекти, свързани с дефицит на витамин Д [10]. Все още липсват данни дали суплементирането на витамин Д в детска възраст може да подобри БА при тези деца. Предвид текущите проучвания и новопоявяващи се доказателства по тази тема, важно е да се синтезират доказателствата за лечението с витамин Д при БА.

Муковисцидозата (МВ) е най-честата наследствена генетична болест, засягаща и дихателната система, в западния свят. Хиповитаминозата на витамин Д е почти универсална при пациенти с МВ, вероятно поради комбинация от лоша абсорбция, нарушен метаболизъм и липса на излагане на слънце [11]. Неадекватните нива на витамин Д се свързват с високата честота на костно заболяване или остеопороза при пациентите с МВ, което води до повишена честота на фрактури, кифоза и влошаване на белодробното състояние [11]. В допълнение към малабсорбцията на витамин Д, пациентите с МВ проявяват и увредено чернодробно хидроксилиране, което повлиява метаболизма на произведения в кожата витамин Д и този, абсорбиран през стомашно-чревния тракт [11].

Част 2 може да прочетете тук.

Референции:

1. Litonjua AA. Childhood asthma may be a consequence of vitamin D deficiency. Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2009, 9(3), 202–207.

2. Bantz SK, Zhu Z, Zheng T. The Role of Vitamin D in Pediatric Asthma. Ann Pediatr Child Health, 2015, 3(1), 1-13.

3. Nguyen M, Trubert CL, Rizk-Rabin M, et al. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 and fetal lung maturation: immunogold detection of VDR expression in pneumocytes type II cells and effect on fructose 1,6 bisphosphatase. The Journal of steroid biochemistry and molecular biology, 2004, 89–90(1-5), 93-7.

4. Moustaki M, Loukou I, Priftis KN, Douros K. Role of vitamin D in cystic fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis. World J Clin Pediatr, 2017, 6(3), 132-142.

5. Riverin BD, Maguire JL, Li. Vitamin D Supplementation for Childhood Asthma: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONEP, 2015, 10(8), e0136841.

6. Pludowski P, Holick MF, Pilz S, et al. Vitamin D effects on musculoskeletal health, immunity, autoimmunity, cardiovascular disease, cancer, fertility, pregnancy, dementia and mortality-A review of recent evidence. Autoimmun Rev, 2013, 12(10), 976-89.

7. Szczawinska-Poplonyk A, Breborowicz A. Vitamin D impact on immune functions: Implications for preventive strategy of allergic disease? Postepy Dermatologii i Alergologii, 2012, 29, 176–181.

8. Black PN, Scragg R. Relationship between serum 25-hydroxyvitamin d and pulmonary function in the third national health and nutrition examination survey. Chest, 2005, 128, 3792–3798.

9. Brehm JM, Schuemann B, Fuhlbrigge AL, et al. Serum vitamin D levels and severe asthma exacerbations in the Childhood Asthma Management Program study. J Allergy Clin Immunol, 2010, 126, 52–58.

10. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington (DC): Institute of Medicine, 2013.

11. Hall WB, Sparks AA, Aris MR. International Journal of Endocrinology. Vitamin D Deficiency in Cystic Fibrosis, 1010, 1-9.