През 1951 г. в Цюрих, Швейцария, се сформира Международна асоциация по алергология и клинична имунология (IAACI), по-късно преименувана в Световна организация по алергии (WAO), която в продължение на 60 години следи глобалния ход на алергичните заболявания. Разпространението на последните в целия свят придобива катастрофални мащаби. Понастоящем честотата на алергиите нараства, така че около 30-40% от населението има симптоми на едно или няколко алергични заболявания. Значителна част от пациентите са деца и подрастващи, като най-голямо клинично и социално значение има хранителната алергия (ХА).

ХА засяга средно 12% от общата популация: 10% от децата и 1.5% от възрастното население. Най-чести алергени у кърмачета и деца са протеините на кравето мляко: β-лактоглобулин, α-лакталбумин, говежди γ-глобулин, говежди серумен албумин и казеин. Други алергени, които имат важна роля, са яйчен белтък, овалбумин, соев протеин, фъстъци, риба, говеждо, пилешко, свинско месо.

От всички изброени най-честа е алергията към протеините на кравето мляко (АБКМ). Честотата й варира от 2% до 7.5%. Клиничната картина включва:

Общи симптоми: анафилактичен шок, непрекъснат плач или колики (3 дни в седмицата, по 3 часа на ден, в продължение на 3 седмици).

Гастроинтестинални симптоми: чести регургитации, повръщане, запек, примеси на кръв в изпражненията, желязодефицитна анемия, изоставане в растежа, безапетитие, протеин-губеща ентеропатия, улцерозен колит.

—Кожни прояви: атопичен дерматит, ангиоедем, уртикария.

Дихателна система: хронична кашлица; назална обструкция; свиркане, несвързано с инфекция; оток на ларинкса.

Оплакванията започват в първите два часа след прием на краве мляко при IgE-медиираната алергия, след дни и седмици при не IgE-медиираната алергия. АБКМ може да се наблюдава и при деца на естествено хранене поради трансфер на протеини на кравето мляко в кърмата след консумация на мляко от майката. Диференциална диагноза при АБКМ се прави с гастроезофагеален рефлукс, целиакия, инфекциозни ентероколити, муковисцидоза, имунодефицитни състояния, лактозна непоносимост, някои редки метаболитни заболявания. Диагностиката на ХА включва: изследване на специфични IgE в серум, кожни тестове (skin prick test), Patch тестове, които не бива да се абсолютизират поради субективното отчитане и честите фалшиво отрицателни резултати; интрадермални тестове – не се препоръчват заради риск от системна анафилаксия; ендоскопски и хистологични методи – рядко се използват, тай като промените не са специфични. На този етап един от добрите варианти за диагноза и диференциална диагноза на ХА е комбинираното изследване на IgE-специфични антитела срещу няколко хранителни антигена (чрез имуноблот). Едновременното тестване за няколко от най-честите хранителни алергени с пречистени алергенни компоненти, включени в имуноблот (яйце – Gal d1, Gal d2, Gal d3, Gal d4; мляко – Bos d (Lactoferrin), Bos d4, Bos d5, Bos d6, Bos d8; фъстъци – Ara h1, Ara h2, Ara h3, Ara h9, Bet v1), дава възможност за количествена оценка на получените резултати чрез специфичен софтуер. За всеки пациент може да бъде получен подробен профил на чувствителност и така да бъде преценен не само рискът от системни реакции, но и да се оцени възможността за индуциране на толеранс към тези алергени. Например Bet v1 е хомолог на Ara h8, който се асоциира с тежко клинично протичане. Резултатите от имуноблота могат да бъдат използвани и като база, на която да се стъпи за изграждане на диета с изключване на определени храни, съдържащи дадения алерген. Като безспорно предимство на имуноблотния анализ е възможността за разграничаване на полен-асоциираната от дължащата се на фъстъци алергия (посредством наличието на алергенния компонент Bet v1 от бреза в имуноблот тестването). Всички изброени характеристики определят имуноблота като тест не само с високи чувствителност и специфичност, но и с добра положителна предсказваща стойност.                                     

С подобна на ХА клинична картина може да протече и целиакията, чиято честота в някои популации достига 1 на 122 човека – деца и възрастни. Затова повечето специалисти гастроентеролози и имунолози препоръчват комбинираното изследване на IgE-специфични антитела към хранителни алергени, но и скрининг за целиакия чрез изследване на циркулиращи антитела, които са специфичен серологичен маркер за заболяването: антитела срещу тъканна трансглутаминаза (anti-tTG) и срещу деамидирани глиадинови пептиди (anti-DGP). По този начин може да бъде изключена целиакията, чиято патогенеза се дължи на имуномедиирана реакция към глутена у генетично предразположени индивиди.

Златен стандарт за диагностика на ХА представляват елиминационният и провокационният тест. При елиминационния тест (диета) симптомите изчезват от 3 до 5 дни при децата с бърз тип реакция (например ангиоедем, повръщане). При тези със забавен тип (екзема, проктоколит) – от 1 до 2 седмици, а при деца с гастроинтестинални изяви (хронична диария, изоставане в растежа) от 2 до 4 седмици. При липса на подобрение в тези срокове диагнозата АБКМ е малко вероятна.                                                     

Лечението налага елиминиране на суспектния алерген. При кърмачета, хранени със заместители на кърма, стандартното мляко за кърмачета се заменя с екстензивно хидролизирани млечни формули (еHP). На Фиг. 1 е представено кърмаче с тежък атопичен дерматит, дължащо се на АБКМ, преди и след лечение с еHP.    

Фиг. 1. Кърмаче с изразена алергия към белтъка на кравето мляко. Горе: на стандартно адаптирано мляко; Долу: 14 дни след лечение с екстензивно хидролизирано мляко (По Christophe Dupont, Food allergy in infants and young children, Scientific Symposium, Rome, 25 Nov 2006).

Тази диета продължава до 12-месечна възраст при леките и умерени форми и до 18-месечна възраст при тези с изразени прояви. При тежко изразени гастроинтестинални симптоми и животозастрашаващи прояви се използват аминокиселинни млека. Не се препоръчват козе, овче или други животински млека поради опасност от кръстосана реактивност. След шестмесечна възраст може да се използват соеви млека. Някои нежелани ефекти ограничават тяхното приложение (съдържат фитати, алуминий и фитоестрогени). Препоръчва се ограничаване на лактозата поради вторична лактозна недостатъчност. Използването на пребиотици и пробиотици е спорно – няма доказателства за тяхната ефективност в лечението, полезни са за превенция на алергията. Захранването е в обичайни срокове – след 17-та седмица, но не по-късно от 26-та седмица. Захранването се осъществява без краве мляко и говеждо месо. Късното включване на потенциално алергенни храни: яйца, риба, брашно, не е препоръчително. Няма доказателства за ефективност на такъв подход, ако няма доказана алергия към тях. При кърмени деца с АБКМ се препоръчва избягване на яйца и мляко от диетата на майката. Провокация със стандартно мляко за кърмачета се прави след първата година. При наблюдаване на непоносимост, кравето мляко се елиминира отново и се прави провокация на всеки 4-6 месеца.                                                                   През последните години навлязоха и нови терапевтични възможности за IgE-медиираните ХА. Интравенозното приложение на анти-IgE антитела при пациенти с ХА към фъстъци показва увеличаване на толерантността към фъстъци в до 75% от лекуваните лица. От друга страна стандартната имунотерапия при полен-индуциран ринит може да подобри кръстосано протичаща към полени и храни алергии, въпреки че трябват още потвърдителни проучвания. По-иновативни стратегии включват промотиране на толеранс чрез използването на малки пептиди, които да пречат на свързването на IgE към високоафинитетния му рецептор, или химерни молекули, съдържащи алергена и Fc фрагмент на IgG, или чрез допълнително прилагане на адюванти, промотиращи Тh1-имунологичия отговор (CpG или топлинно убити бактерии).

Прогнозата на АБКМ е много добра. Трябва да се има предвид, че не IgE-медиираната алергия изчезва по-бързо от IgE-медиираната. При ретроспективно наблюдение на голяма група деца с IgE-медиирана алергия от кърмаческа възраст до 15-годишна възраст в клиника по Детска гастроентерология – Одензе, Дания, 2009 г. е установено, че 50% от децата развиват толеранс към първата година, над 75% – към третата година и над 90% – към шестата година.                                                               

В заключение можем да кажем, че АБКМ е най-честата хранителна алергия в кърмаческа възраст и често е първият етап от „алергичния марш“. Поставянето на диагнозата понякога отнема месеци и крие риск от изоставане в растежа и развитието на хранително-недоимъчно състояние. Приложението на комбинирано тестване за различни хранителни антигени би било полезно за съкращаване на диагностичния процес, както и за проследяване на ефекта от диетата. Средство на избор за лечение e диетотерапия с екстензивно хидролизирани млечни формули.

Материалът е публикуван за първи път в списание МедИнфо през 2015 г. в авторски колектив д-р Марлена Панайотова, д-р Цветелина Великова, д-р Екатерина Иванова-Тодорова.

Референции:
1. Георгиева М., Р. Панчева, С. Стефанов, В. Цанева. Още за алергията към белтъците на кравето мляко: (диагностика и лечение). Педиатрия, 2008, 1:42-45.
2. Маринова Й. Хранителна алергия и профилактиката й в кърмаческа възраст. Педиатрия, 2010, 1:57-58.
3. Christophe Dupont, Food allergy in infants and young children, Scientific Symposium, Rome, Italy, 25 Nov 2006.   
4. ESPGHAN GI Commitee Practical guidelines JPGN 2012; 55&221-229 
5. Green, P.H.R. and C. Cellier, Celiac Disease. N Engl J Med, 2007. 357: p. 1731-43   
6. Host A, Halkin S et al. Clinical course of cow’s milk protein allergy intolerance and atopic disease in childhood. Pediatr Allergy Immunol 2009;13 (supl15):23-8
7. Koletzko S, B. Niggemann, A. Arato, J.A. Dias et al. Diagnostic approach of Cow’s milk protein allergy in infant and children, JPGN 2012;55:221-229
8. Sicherer Scott and Hugh Sampson. Food allergy. J ALLERGY CLIN IMMUNOL 2006. Vol 117(2): 470-475. 
9. Vandenplas Y., Brueton M., Dupont C., Hill D., Isolauri E. et al. Guidelines for the diagnostic and management of cow’s milk protein allergy in infants. Arch Dis Child, 2007;92:902-908.   
10. WAO, White Book on Allergy, Eds R. Pawankar, G. Canonica, S. Holgate, R. Lockey. WAO, 2011, p. 238.

Имунните функции могат да бъдат представени със следните метафори:

А. Имунната система е полицейско управление:Прочети още »

Дефицитът на витамин Д е проблем на общественото здраве в световен мащаб. Вредните ефекти от дефицита на витамин Д в педиатричната практика отдавна се простират извън заболяванията на скелета [1].

Смята се, че дефицитът на витамин Д е с висока честота при атопични деца, при които свързаните с недостига на витамин Д имунни нарушения могат да влошат значително реактивността на дихателните пътища [2]. Предполага се, че дефицитът на витамин Д може да обясни част от „епидемията” от астма и други атопични заболявания при децата [1].

Последните данни показват, че физиологичният хормон 1,25-дихидроксихолекалциферол, или активната форма на витамин D, е паракринен фактор, който регулира развитието на белия дроб на плода и пролиферацията и диференциацията на гладкомускулните клетки на дихателните пътища, въпреки че механизмите все още са неясни [3].

Нещо повече, витамин Д чрез модулация на имунните и възпалителни клетки посредством витамин Д рецепторите, разположени върху тях, участва в патофизиологията на няколко респираторни разстройства като белодробна астма (БА), муковисцидоза (МВ), белодробен рак, респираторни инфекции, интерстициални белодробни заболявания и бронхиектазии [4]. Самият респираторен епител конститутивно експресира 1а-хидроксилаза, която локално трансформира неактивния 25 (ОН) витамин Д в активната форма 1,25(ОН)2 витамин Д [4]. Именно тази активна форма на витамин Д упражнява неговата автокринна / паракринна функция за регулиране на витамин Д-зависими гени със значение за локалния имунитет на белите дробове [5-7].

Витамин Д индуцира производството на антимикробен полипептид, кателидин, който има както бактериални, така и антивирусни ефекти [1]. Всички тези данни насочват към ролята на витамин Д в патогенезата на някои белодробни заболявания [4].

При децата с БА няколко големи крос-секционни проучвания съобщават за асоциации между ниски кръвни концентрации на витамин Д и тежест на заболяването [5,8,9].

Директни доказателства за ролята на витамин Д при развитието на астмата и алергията, бяха получени от изследванията върху човешкия геном. Установиха се значителни асоциации между полиморфизми в гена за рецептора на витамин Д и честотата на астмата в Северна Америка [1]. Смята се, че генетичният терен може да е в основата на това при кои деца ще се развие БА вследствие на вирусни инфекции, а нивото на витамин Д да е фактор, който опосредства този риск [1].

Към момента официалните насоки за нормални нива на витамин Д при здравото население са до голяма степен съобразени с идеята за избягване на скелетни дефекти, свързани с дефицит на витамин Д [10]. Все още липсват данни дали суплементирането на витамин Д в детска възраст може да подобри БА при тези деца. Предвид текущите проучвания и новопоявяващи се доказателства по тази тема, важно е да се синтезират доказателствата за лечението с витамин Д при БА.

Муковисцидозата (МВ) е най-честата наследствена генетична болест, засягаща и дихателната система, в западния свят. Хиповитаминозата на витамин Д е почти универсална при пациенти с МВ, вероятно поради комбинация от лоша абсорбция, нарушен метаболизъм и липса на излагане на слънце [11]. Неадекватните нива на витамин Д се свързват с високата честота на костно заболяване или остеопороза при пациентите с МВ, което води до повишена честота на фрактури, кифоза и влошаване на белодробното състояние [11]. В допълнение към малабсорбцията на витамин Д, пациентите с МВ проявяват и увредено чернодробно хидроксилиране, което повлиява метаболизма на произведения в кожата витамин Д и този, абсорбиран през стомашно-чревния тракт [11].

Част 2 може да прочетете тук.

Референции:

1. Litonjua AA. Childhood asthma may be a consequence of vitamin D deficiency. Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2009, 9(3), 202–207.

2. Bantz SK, Zhu Z, Zheng T. The Role of Vitamin D in Pediatric Asthma. Ann Pediatr Child Health, 2015, 3(1), 1-13.

3. Nguyen M, Trubert CL, Rizk-Rabin M, et al. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 and fetal lung maturation: immunogold detection of VDR expression in pneumocytes type II cells and effect on fructose 1,6 bisphosphatase. The Journal of steroid biochemistry and molecular biology, 2004, 89–90(1-5), 93-7.

4. Moustaki M, Loukou I, Priftis KN, Douros K. Role of vitamin D in cystic fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis. World J Clin Pediatr, 2017, 6(3), 132-142.

5. Riverin BD, Maguire JL, Li. Vitamin D Supplementation for Childhood Asthma: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONEP, 2015, 10(8), e0136841.

6. Pludowski P, Holick MF, Pilz S, et al. Vitamin D effects on musculoskeletal health, immunity, autoimmunity, cardiovascular disease, cancer, fertility, pregnancy, dementia and mortality-A review of recent evidence. Autoimmun Rev, 2013, 12(10), 976-89.

7. Szczawinska-Poplonyk A, Breborowicz A. Vitamin D impact on immune functions: Implications for preventive strategy of allergic disease? Postepy Dermatologii i Alergologii, 2012, 29, 176–181.

8. Black PN, Scragg R. Relationship between serum 25-hydroxyvitamin d and pulmonary function in the third national health and nutrition examination survey. Chest, 2005, 128, 3792–3798.

9. Brehm JM, Schuemann B, Fuhlbrigge AL, et al. Serum vitamin D levels and severe asthma exacerbations in the Childhood Asthma Management Program study. J Allergy Clin Immunol, 2010, 126, 52–58.

10. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington (DC): Institute of Medicine, 2013.

11. Hall WB, Sparks AA, Aris MR. International Journal of Endocrinology. Vitamin D Deficiency in Cystic Fibrosis, 1010, 1-9.

Последните прогнози предвиждат, че през следващите 15 години почти половината от европейското население ще бъде алергично, като голям дял ще се пада на хранителните алергии. За съжаление, всички стратегии за първична профилактика на алергични заболявания чрез избягване на определени алергени от храната досега не са дали резултат. Прочети още »

Целиакията (цьолиакия или т.нар. глутенова ентеропатия, нетропическо спру), свръхчувствителността към глутен, глутенова нетолерантност и алергията към пшеницата са четири различни състояния, чието основно лечение е избягването на определени хранителни компоненти.

Прочети още »