Да даваме ли имуностимуланти на деца с целиакия? Този въпрос си задават много родители на деца с автоимунни заболявания. Въпросът е актуален и за всички пациенти, страдащи от автоимунни заболявания.
Как да подобрим нашата имунна система, без да се притесняваме, че ще влошим симптомите на глутеновата ентеропатия?
Честотата на целиакията продължава да се увеличава в целия свят, но с различни стойности за отделните страни. Установено е, че шведските деца имат двукратно повишен риск за развитие на заболяването, в сравнение с американските деца, дори след отчитане на генетичните различия между популациите. Тези тенденции са довели до изследване на факторите на околната среда, които влияят на развитието и разпространението на болестта. Предишни мета-анализи са установили, че кърменето е защитен фактор срещу целиакия, но най-новите изследвания подлагат на съмнение тази констатация.
Моментът за въвеждане на глутен в диетата е друга спорна област в областта на научните изследвания за целиакията. Редица автори препоръчват за намаляване на риска за възникване на целиакия в храненето на детето да се въвеждат малки количества глутен, докато майката все още го кърми, за предпочитане между 4-та и 6-та месечна възраст. Карин Арънсон от Катедрата по клинични науки към Университета Лунд в Молмо, Швеция, и нейни колеги в проучването TEDDY (The Environmental Determinants of Diabetes in the Youth) твърдят, че опитите, на които се основават препоръките, са малко и все още не са оценени в дългогодишни проучвания, за да се потвърди валидността на тези практики за хранене при различните популации.
В настоящото проучване TEDDY, проведено в 6 изследователски центрове в САЩ и Европа (Финландия, Германия, Швеция), са включени деца, родени между 2004 и 2010 година, които са положителни за HLA генотипове, асоциирани с диабет. Основната цел на изследването е да се оценят екологичните рискови фактори за възникване на диабет тип 1, включително въвеждането на глутена в храненето.
Общо 6436 деца са покрили критериите за включване в проучването и са били проследявани средно за 5 години. От тях 773 (12%) са били с положителен тест за автоантитела срещу тъканна трансглутаминазата (anti-tTG антитела), а 307 (5%) са били диагностицирани с целиакия (посредством биопсично изследване).
Средната възраст към момента на въвеждане на зърнени култури, съдържащи глутен, е 26,1 седмици. Само 6% от децата са се запознали с глутена преди възрастта от 4 месеца, докато 58% получил първата си порция глутен след 6-месечна възраст (медиана 21,7 седмици в Швеция, 26.1 – Финландия, и 30,4 – Германия и САЩ). В сравнение с въвеждането на глутен между 17-та и 26-та седмична възраст, при децата, които започват с хранене с глутен по-рано или по-късно, не е наблюдаван по-висок риск за развитие на целиакия.
Средната продължителност на кърменето в изследваната група деца е 34,7 седмици. В сравнение с децата, при които кърменето е преустановено преди въвеждането на глутен, деца, които са кърмени в продължение на повече от 1 месец след консумация на глутен имат 1,23 пъти по-висок риск (95% CI, 1.05 – 1.44) за наличие на anti-tTG антитела. Въпреки това, кърменето след въвеждането на глутен не се свързва със значително с по-висок риск за развитие на целиакия.
В предварителните анализи, значителните рискови фактори за развитие на целиакия са генотип HLA-DR3-DQ2, Швеция като държава на пребиваване, женски пол и фамилна анамнеза за заболяването. Въпреки това, нивото на образование и възрастта на майките при раждането, както и пушенето по време на бременност не са свързани с риска от развитие на целиакия.
След отчитане на тези фактори и допълнителни анализи е установено, че липсва връзка между времето на въвеждане на глутен и риска за автоимунитет и развитие на целиакия до 5-годишна възраст. Авторите предполагат, че повишеният риск за CD сред шведските деца „може да бъде причинено от по-висок прием на съдържащите глутен зърнени култури по време на отбиването, въпреки че се нуждае от това предположение да бъдат проучени в бъдещи изследвания.“
Изводи за клиничната практика:
– Честотата на наличие на anti-tTG антитела е 12%, а 5% от децата развиват целиакия
– В момента има консенсус относно въвеждането на глутен – малки количества между 4 и 6-месечна възраст, докато детето е все още се кърми.
– В настоящото изследване, въвеждането на глутен преди 4-месечна възраст или след 6-месечна възраст не е имал ефект върху риска за развитие на целиакия при децата.
Материалът е публикуван за първи път в сайта forumzdrave.bg през 2016 г.
Референции:
Diana Phillips, Charles P. Vega, MD http://www.medscape.org/viewarticle/840618
Pediatrics. 2015;135:239-245
Глутеновата ентеропатия е заболяване, което се характеризира с повишена смъртност от усложнения, ако не се прилагат подходящи мерки, основната от които е спазването на безглутенова диета (БГД). Известно е, най-сериозните усложнения, свързани с целиакията, са рефракторната глутенова ентеропатия (refractory celiac disease, RCD) и свързания с ентеропатията Т-клетъчен лимфом (enteropathy-associated T cell lymphoma, EATL). Последният е рядко усложнение (<1% от лимфомите), но има лоша прогноза.Прочети още »
Целиакията, или т.нар. глутенова ентеропатия (ГЕ), е заболяване, което се асоциира нерядко с други болести, например – инсулино-зависим диабет тип 1, болести на щитовидната жлеза, синдром на Sjogren, болест на Addison, кардиомиопатия, хроничен хепатит, малигнени заболявания като аденокарциноми на тънките черва, сквамозни карциноми на хранопровода и фаринкса, неходжкинови лимфоми, остеопороза.Прочети още »
Глутенът е смес от растителни белтъци (проламини и глутелини). Той се съдържа предимно в пшеницата, овеса, ечемика, ръж и др. Глиадинът е най-застъпеният проламин в изброените житни растения.
При попадане в лумена на тънките черва, глиадинът се смила от ензимите до аминокиселини и пептиди. По време на инфекция или при нарушения на чревната бариера глиадинът може да премине през лигавицата и да увреди епителните клетки, които започват да експресират цитокини. Това води до активиране на лимфоцитите, разположени между епителните клетки, които лимфоцити се превръщат в цитотоксични. Така активирани, те атакуват и унищожават чревните клетки и власинките.
Тъканната трансглутаминаза (tissue transglutaminase, tTG) е калций-зависим ензим, който катализира хидролизата (деамидирането), или казано по-просто превръщането на аминокиселината глутамин в глутамат на пептид-свързващите глутаминови остатъци. Глиадинът е богат на глутамин, и е специфичен субстрат за tTG. Според Молберг и сътр., tTG селективно деамидира глиадиновите молекули, попаднали в лигавицата. Комплексът от глиадин, свързан с tTG, оформят нов за организма и непознат антиген, който се представя с HLA-DQ2 (HLA-DQ8), намиращи се върху антиген-представящите клетки и се разпознава от чревните Т лимфоцити. Този процес не се извършва при здравите индивиди. Глутен-чувствителните CD+ T клетки се активират и развиват Th1 имунен отговор, асоцииран с продуциране на големи количества на цитокина IFNγ, водещ до възпаление и увреда на мукозната лигавица. Срещу ензима tTG и деамидираните пептиди се образуват антитела, отделяни от В-лимфоцитите. Повече за видовете антитела при глутенова ентеропатия прочетете тук.
Някои автори съобщават и за участие на сравнително скоро описаните Th17 лимфоцити. Monteleone и сътр. при изследвания в чревни биопсии на болни с активна глутенова ентеропатия откриват, че IL-17 в лигавицата се секретира от Тh17 лимфоцити. Възможно е IL-17 да играе роля в поддържането и разпространението на възпалението при заболяването. При изследване на периферна кръв от пациенти с хронични възпалителни чревни заболявания (болест на Крон и язвен колит) се установява дисбаланс между Т регулаторните клетки (Treg) и про-възпалителните Th17 клетки в посока намаление на регулаторните, докато при здравите и пациентите с целиакия съотношението между тях е 1:1.
Все още остават неизяснени няколко въпроса по отношение на целиакията – защо заболяването може да възникне на различна възраст – от малки деца до възрастни, защо има толкова различни форми, дали ваксинотерапията ще бъде ефективна при тези болни.
Допълнение:
Класификация и клинични форми на глутеновата ентеропатия (ГЕ):
При възрастните пациенти най-често се наблюдава „некласическа форма” и подформа „атипична” целиакия. На фигурата са показани класическа (горе) и некласическа (долу) форма на заболяването. При некласическата форма могат да се наблюдават симптоми като летаргия, умора, неврологични симптоми, анемия, кожни изяви (дерматитис херпетиформис и други), анемия, загуба на тегло, остеопороза и остеопения, диария, стеаторея.
Референции:
Цв. Великова, З. Спасова, Е. Иванова-Тодорова, Д. Кюркчиев и И. Алтънкова. Съвременна концепция върху основни аспекти на глутеновата ентеропатия при възрастни пациенти. Български медицински журнал 2014 г, vol.7(1), 33-38.
Цветелина Великова, Зоя Спасова, Екатерина Иванова-Тодорова, Калина Тумангелова, Доброслав Кюркчиев, Искра Алтънкова. Антитела срещу деамидирани глиадинови пептиди в диагностиката на целиакията. Списание МД 2014. Брой 6(84):104-106.
Tsvetelina V. Velikova, Zoya A. Spassova, Kalina D. Tumangelova-Yuzeir, Ekaterina K. Krasimirova, Ekaterina Ivanova-Todorova, Dobroslav S. Kyurkchiev, and Iskra P. Altankova, “Serological Update on Celiac Disease Diagnostics in Adults.” International Journal of Celiac Disease, vol. 6, no. 1 (2018): 20-25. doi: 10.12691/ijcd-6-1-8.
Tsvetelina Velikova, Gergana Taneva, Stanislav Chourchev, Lyudmila Tankova, Borislav Vladimirov. A Case Report of a Patient with Gluten Enteropathy: The Importance of Immunological Markers for Diagnosis and Follow up. ARC Journal of Hepatology and Gastroenterology, Volume 3, Issue 1, 2018, PP 22-24.
Aleanzi, M., et al., Celiac Disease: Antibody Recognition against Native and Selectively Deamidated Gliadin Peptides. Clinical Chemistry, 2001. 47(11): p. 2023-2028.
Eastaff-Leung, N., Regulatory T Cells, Th17 Effector cells and cytokine microenvironment in inflammatory bowel disease and coeliac disease. 2009
Fasano, A. and C. Catassi, Current Approaches to diagnose and treatment of Celiac Disease: An Evolving Spectrum. Gastroenterology, 2001. 120: p. 638-651.
Green, P.H.R. and C. Ce;;ier, Celiac Disease. N Engl J Med, 2007. 357: p. 1731-43.
Molberg, O., et al., Tissue transglutaminase selectively modifies gliadin peptides that are recognized by gut-derived T cells in celiac disease. Nat Med, 1998. 4(6): p. 713-7
Monteleone, I., et al., Characterization of IL-17A-producing cells in celiac disease mucosa. J Immunol, 2010. 184: p. 2211-2218.
Rashtak, S. and J.A. Murray, Celiac disease in the elderly. Gastroenterol Clin North Am, 2009. 38(3): p. 433-446
Rubio-Tapia, A. and J.A. Murray, Celiac Disease. Curr Opin Gastroenterol, 2010. 26(2): p. 116-122.
Първите описани антитела у пациентите с целиакия (глутенова ентеропатия, ГЕ) са анти-глиадиновите антитела (АГА) от Berger и сътрудници през 1958 г. По-късно е установено е, че АГА могат да присъстват и при болни от вирусен гастроентерит, синдром на Цьолингер-Елисън, първичен лимфом на тънките черва и други.Прочети още »
Консумацията на храни без глутен се е увеличила значително през последните 30 години. Повече от 15,5 милиарда долара са били изразходвани за закупуване на храни без глутен от потребителите през 2016 г., два пъти повече от сумата, изразходвана през 2011 г. Бързото нарастване на популярността на безглутеновата диета (БГД) и безглутеновите храни се дължи на множество фактори, включително медийното отразяване, агресивния маркетинг, както и доклади в медицинската и научно-популярна литература за клиничните ползи, свързани с избягването на глутена.Прочети още »
Целиакията (цьолиакия или т.нар. глутенова ентеропатия, нетропическо спру), свръхчувствителността към глутен, глутенова нетолерантност и алергията към пшеницата са четири различни състояния, чието основно лечение е избягването на определени хранителни компоненти.
DrVelikova 