Децата и COVID-19

В условията на пандемия, причинена от новия коронавирус, всички хора са притеснени, особено за децата си. Въпреки че широко се обсъжда характеристиката на SARS-CoV-2 да засяга по-тежко възрастните хора над 65 години, важно е родителите да са наясно как може да протече инфекцията при деца и колко опасно е това.

Как протича коронавирусната инфекция при децата?

Проучване върху 2143 деца в Китай, публикувано в Pediatrics преди няколко дни, хвърли повече светлина върху това как изглежда и протича инфекцията COVID-19 при деца.

Топ факти за протичането на COVID-19 при деца:

  • Клиничните прояви на педиатричните пациенти като цяло са били по-малко тежки от тези на възрастните пациенти.
  • Въпреки това, малките деца, особено бебетата, са посочени като по-уязвими на инфекцията.
  • Над 90% от всички пациенти са били безсимптомни, или с леко до умерено тежко протичане на инфекцията.
  • Средно 2 дни е било времето от началото на симптомите до поставянето на диагнозата (от 0 до 42 дни).

Най-често срещаните симптоми и лабораторни находки са били:

  • висока температура
  • респираторни симптоми (кашлица, болки в гърлото, хрема и кихане)
  • гастроинтестинални симптоми (напр. повръщане, гадене и диария)
  • умора
  • нормален или намален брой левкоцити и намален брoй лимфоцити (лимфопения)
  • повишено CRP

Наблюдавани са следните форми на протичане на инфекцията:

  • Безсимптомна инфекция (4.4% от случаите): без оплаквания, с нормална рентгенография на бял дроб, но с положителен резултат при тестване за РНК на вируса чрез PCR в реално време.
  • Леко протичане (при 50.9% от случаите) – симптоми на остра инфекция на горните дихателни пътища, включително температура, умора, болки в мускулите, кашлица, болки в гърлото, хрема и кихане. Обикновено носоглътката е била „задръстена“ от секрети, но без да има изменения, които да се чуят „на слушалка“. При някои случаи е липсвала висока температура, а при други е имало изява само на гастроинтестинални симптоми като гадене, повръщане, коремна болка и диария.
  • Умерено тежкото протичане (38,8% от децата) – пневмония, с треска и кашлица, предимно суха, последвана от продуктивна кашлица, с или без хрипове, но без недостиг на въздух. При повечето от тези деца е имало изменения в белия дроб на проведените образни изследвания.
  • Тежко протичане: треска и кашлица, придружени със стомашно-чревни симптоми като диария. Заболяването, обаче, прогресира бързо с развитие на задух (недостиг на въздъх) и посиняване (цианоза) поради намалено насищане на кръвта с кислород.
  • Критични пациенти: развитие на остър респираторен дистрес синдром (ARDS) с дихателна недостатъчност, шок, енцефалопатия, инфаркт на миокарда или сърдечна недостатъчност, остра бъбречна недостатъчност. Това състояние, въпреки че е рядко, е животозастрашаващо.

Последните две форми са наблюдавани с честота между 3-10.6% в зависимост от възрастта, като по-тежко протичане е било характерно за новородени и кърмачета, заразени с COVID-19.

Защо COVID-19 протича различно при децата?

Смята се, че повечето деца са заразени от членове на техните семейства, или други деца, заболели от COVID-19. Защо повечето случаи на COVID-19 при децата са били по-малко тежки от случаите на възрастни засега не е известно. Това може да е свързано както с факторите на експозиция, така и с вътрешните фактори на детския организъм. Някои от обсъжданите хипотези ще бъдат разгледани в отделна тема.

Към 8 март 2020 г. има регистриран един смъртен случай на дете. Касае се за 10-месечно бебе с инвагинация и мултиорганна недостатъчност, починало 4 седмици след приемането. Общо 21 деца са били в стабилно състояние в общите отделения, а 149 са изписани от болницата.

В заключение, при мнозинството деца се наблюдава по-леко протичане на инфекцията в сравнение с протичането при възрастни. Безсимптомните инфекции не са рядкост, а напротив, при деца те се определя като един от водещите фактори за разпространение на инфекцията при сред възрастните. Това трябва да се има предвид при разработването на мерки за контрол на продължаващата пандемия.

Референция:

Dong Y, Mo X, Hu Y, et al. Epidemiological characteristics of 2143 pediatric patients with 2019 coronavirus disease in China. Pediatrics. 2020; doi: 10.1542/peds.2020-0702

Да даваме ли имуностимуланти на деца с целиакия?

Да даваме ли имуностимуланти на деца с целиакия? Този въпрос си задават много родители на деца с автоимунни заболявания. Въпросът е актуален и за всички пациенти, страдащи от автоимунни заболявания.

Как да подобрим нашата имунна система, без да се притесняваме, че ще влошим симптомите на глутеновата ентеропатия?

Прочети още »

Възрастта, на която се въвежда глутена в храненето, не предрича риска за развитие на целиакия

Честотата на целиакията продължава да се увеличава в целия свят, но с различни стойности за отделните страни. Установено е, че шведските деца имат двукратно повишен риск за развитие на заболяването, в сравнение с американските деца, дори след отчитане на генетичните различия между популациите. Тези тенденции са довели до изследване на факторите на околната среда, които влияят на развитието и разпространението на болестта. Предишни мета-анализи са установили, че кърменето е защитен фактор срещу целиакия, но най-новите изследвания подлагат на съмнение тази констатация. 

Моментът за въвеждане на глутен в диетата е друга спорна област в областта на научните изследвания за целиакията. Редица автори препоръчват за намаляване на риска за възникване на целиакия в храненето на детето да се въвеждат малки количества глутен, докато майката все още го кърми, за предпочитане между 4-та и 6-та месечна възраст. Карин Арънсон от Катедрата по клинични науки към Университета Лунд в Молмо, Швеция, и нейни колеги в проучването TEDDY (The Environmental Determinants of Diabetes in the Youth) твърдят, че опитите, на които се основават препоръките, са малко и все още не са оценени в дългогодишни проучвания, за да се потвърди валидността на тези практики за хранене при различните популации.

В настоящото проучване TEDDY, проведено в 6 изследователски центрове в САЩ и Европа (Финландия, Германия, Швеция), са включени деца, родени между 2004 и 2010 година, които са положителни за HLA генотипове, асоциирани с диабет. Основната цел на изследването е да се оценят екологичните рискови фактори за възникване на диабет тип 1, включително въвеждането на глутена в храненето.

Общо 6436 деца са покрили критериите за включване в проучването и са били проследявани средно за 5 години. От тях 773 (12%) са били с положителен тест за автоантитела срещу тъканна трансглутаминазата (anti-tTG антитела), а 307 (5%) са били диагностицирани с целиакия (посредством биопсично изследване).

Средната възраст към момента на въвеждане на зърнени култури, съдържащи глутен, е 26,1 седмици. Само 6% от децата са се запознали с глутена преди възрастта от 4 месеца, докато 58% получил първата си порция глутен след 6-месечна възраст (медиана 21,7 седмици в Швеция, 26.1 – Финландия, и 30,4 – Германия и САЩ). В сравнение с въвеждането на глутен между 17-та и 26-та седмична възраст, при децата, които започват с хранене с глутен по-рано или по-късно, не е наблюдаван по-висок риск за развитие на целиакия.

Средната продължителност на кърменето в изследваната група деца е 34,7 седмици. В сравнение с децата, при които кърменето е преустановено преди въвеждането на глутен, деца, които са кърмени в продължение на повече от 1 месец след консумация на глутен имат 1,23 пъти по-висок риск (95% CI, 1.05 – 1.44) за наличие на anti-tTG антитела. Въпреки това, кърменето след въвеждането на глутен не се свързва със значително с по-висок риск за развитие на целиакия.

В предварителните анализи, значителните рискови фактори за развитие на целиакия са генотип HLA-DR3-DQ2, Швеция като държава на пребиваване, женски пол и фамилна анамнеза за заболяването. Въпреки това, нивото на образование и възрастта на майките при раждането, както и пушенето по време на бременност не са свързани с риска от развитие на целиакия.

След отчитане на тези фактори и допълнителни анализи е установено, че липсва връзка между времето на въвеждане на глутен и риска за автоимунитет и развитие на целиакия до 5-годишна възраст. Авторите предполагат, че повишеният риск за CD сред шведските деца „може да бъде причинено от по-висок прием на съдържащите глутен зърнени култури по време на отбиването, въпреки че се нуждае от това предположение да бъдат проучени в бъдещи изследвания.“

Изводи за клиничната практика:

–       Честотата на наличие на anti-tTG антитела е 12%, а 5% от децата развиват целиакия

–       В момента има консенсус относно въвеждането на глутен – малки количества между 4 и 6-месечна възраст, докато детето е все още се кърми.

–       В настоящото изследване, въвеждането на глутен преди 4-месечна възраст или след 6-месечна възраст не е имал ефект върху риска за развитие на целиакия при децата.

 Материалът е публикуван за първи път в сайта forumzdrave.bg през 2016 г.

Референции:

Diana Phillips, Charles P. Vega, MD http://www.medscape.org/viewarticle/840618

Pediatrics. 2015;135:239-245

Употреба на имуномодулатори в детска възраст

Детската имунна система е уникална и претърпява множество процеси на „обучение“ и „узряване“, за да достигне оптималния капацитет на тази при възрастните. Поради това при повечето деца се наблюдава по-често боледуване, особено при срещи с други деца и посещение на детски градини. Това кара родителите да искат да „увеличат“, „подобрят“, „подсилят“ детската имунна система. Но как може да стане това?

Преди да се пристъпи към какъвто и да е вид имуномодулация е необходимо наред със стандартните клинико-лабораторни изследвания да се проследят в динамика класовете имуноглобулини, като се имат предвид съответните норми за възрастта. По преценка на клиничния имунолог може да се изследва и броят на популациите от имунни клетки, т.нар. изследване на левкоцитни субпопулации, а също да се определи и функционалното им състояние чрез изследване на активацията на Т-лимфоцити (стимулация с фитохемаглутинин). Нататък в материала ще се говори за имуностимулиращи средства, а не за терапия.

Видове имуномодулиращи медикаменти:

1. Имуномодулатори, използвани като антивирусни и/или имуномодулиращи средства, съдържащи inosine acedoben dimepranol

Това са средства с доказано имуномодулиращо действие. Те водят до понижаване броя на рецидивиращите инфекции на дихателните пътища, както и до понижаване на честотата на обостряне на съществуващите инфекции. Когато се предписват като антивирусни препарати, е необходимо прилагането им да започне с първите симптоми и да се продължи до 1-2 дни след отзвучаване на симптомите (средно около 14 дни). Когато се изписват с цел имуномодулация при редица рекурентни (повтарящи се или хронифициращи инфекциозни състояния) се приемат по индивидуална схема в зависимост от имунния статус на конкретния пациент. Тогава продължителността на приема и дозировка варират в големи граници. Основното действие на този тип препарати, предписани като имуномодулатори, е свързано със стимулиране на диференциацията на Т-лимфоцитите и увеличаване продукцията на провъзпалителни цитокини, като интерлевкин-1, интерлевкин-2 и интерферон-γ. Увеличава се и количеството на секретирания IgG, като се потенцират и функциите на NK клетките, неутрофилите, моноцитите, хемотаксиса и фагоцитозата на макрофагите. Проучванията посочват, че при употребата на препарати, съдържащи inosine acedoben dimepranol, броят на рецидивиращите инфекции на дихателните пътища намалява с 81.2% годишно (5.31 пъти по-малко инфекции), честотата на обостряне на инфекциите се понижава с 60.3% (2.52 пъти), намалява броят на антибиотичните курсове и с други лекарства годишно с 93.5% (15.3 пъти), намалява продължителността на заболяванията с 88.2% (8.44 пъти), като се понижава общият индекс на клиничните симптоми със 72.5% (3.64 пъти). 

2. Имуномодулаторите от бактериален произход също се използват за профилактика на повтарящи се инфекции на дихателната система и инфекциозни обостряния на хроничните бронхити при децата. Този тип препарати съдържат лиофилизирани бактериални лизати от най-често срещаните причинители на дихателни инфекции, като Haemophilus influenzae (тип b), Streptococcus pneumoniae (тип 1, тип 2, тип 3 и тип 47), Klebsiella pneumoniae, subsp. pneumoniae (2 щама), Klebsiella pneumoniae, subsp. ozaenae, Staphylococcus aureus (6 щама), Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans (3 щама), Neisseria (Branhaamella) catarrhalis (3 щама). Този тип препарати също оказват имуномодулиращ ефект чрез стимулиране на Т-хелпърните клетки тип 1 (Th1) и В-лимфоцитите за синтез на антитела. Приложението на този тип препарати за профилактика и за терапия е различно и зависи от общия статус на конкретното дете.

3. Имуномодулатори, свързани с природни продукти

Те съдържат коластра, ехинацея, арабиногалактан, инозитол, туя, бъзак, алое вера, слез и др.

Съдържащите се в тях натурални молекулни комплекси имат добре изразен имуномодулиращ ефект, като в същото време са нетоксични. 

Коластрата е течността, която се отделя от млечните жлези в първите три-четири дни след раждането непосредствено преди поява на кърмата. Тя е богата на вещества, които поддържат функциите на имунната система, като пролин, олигозахариди, лакталбумин, лактоферин, витамин Д-свързващ протеин, както и антитела от класове IgG, IgA, IgM. Витамин Д-свързващият протеин подпомага активирането на макрофагите и преноса на активните метаболити на витамин Д към мястото на локалния имунен отговор. Коластрата съдържа още растежни фактори, като епителен растежен фактор (EGF), инсулиноподобен фактор на растежа (IGF-1), трансформиращи фактори на растежа (TGFa, TGFb), тромбоцитен растежен фактор (PDGF), хормон на растежа (GH). Като ценно допълнение в коластрата се установяват още голямо количество хранителни и биоактивни съставки – 46.7% протеини, 27.2% въглехидрати и 18% мазнини, витамини А, В1, В2, В5, В6, В9, В12, С, Е, бета-каротен, ретиноева киселина, сяра, натрий, хром, цинк, магнезий, калций, желязо, фосфор и калий.

Коластрата е основен източник и на лактоферин – белтък, който е част от вродената имунна защита при бозайниците, в т.ч. и при хората. Лактоферинът притежава доказана антивирусна активност чрез инхибиране навлизането на определени вируси в клетките. Лактоферинът притежава още антибактериален ефект – бактериостатичен (свързва железни йони от средата и така възпрепятства бактериалния растеж, тъй като всички бактерии се нуждаят от желязо за своето развитие и образува биофилм върху чревната лигавица, което възпрепятства прикрепването) и бактерициден (свързва се директно с бактериалната стена и чрез бързо освобождаване на липополизахариди води до осмотичен шок на бактериалната клетка).

Лактоферинът има и изразено антимикотично и антипаразитно действие, обусловено от желязо-свързващите му свойства. Лактоферинът се свързва и с подобрено усвояване на желязото от организма, като го пренася до всички клетки, които се нуждаят от него. По този начин подобрява бионаличността на желязото в организма и спомага за по-бързото справяне с желязо-дефицитните анемии. 

Ехинацеята е най-употребяваният имуномодулатор от растителен произход в света, доказал своята ефективност чрез намаляване на тежестта и продължителността на заболяванията чрез стимулиране на имунната система за справяне с вирусни инфекции. Ехинацеята проявява и антибиотични свойства.

Инозитолът проявява своята роля в предотвратяването на усложнения при респираторните заболявания чрез подпомагане развитието на белите дробове и стабилизиране на повърхностните белодробни липиди.

Той участва в състава на клетъчните мембрани като градивен елемент за фосфолипиди (една от основните съставни части на клетъчната мембрана).

Арабиногалактанът е друг природен продукт, който се състои от захарите галтоза и арабиноза. Освен че е източник на полезни фибри за храносмилането, той е и пребиотик, подпомагащ заселването на „добрите” бактерии в червата, и не на последно място, той има имуномодулиращ ефект върху лимфоидните тъкани, намиращи се в храносмилателната система. Имуномодулиращият ефект на арабиногалактана се свързва с увеличаване на фагоцитозата, активността на лизозомите, производството на цитокини, като TNFa, IL-6 от макрофагите, активиране на лимфоцитите и стимулира NK клетъчната цитотоксичност главно чрез увеличаване на продукцията интерферон-γ от имунните клетки. Този ефект индиректно подпомага организ­ма в борбата с навлизащите в него инфекциозни причинители. Освен това комбинацията от арабиногалактан и ехинацея действат едновременно за увеличаване производството на пропердин, който участва в някои специфични имунни отговори на организма, например поглъщането на патогени от фагоцитите, като подпомага активното справяне с тях.

В заключение, след първоначална консултация и проведени имунологични изследвания при необходимост да се предпише план-програма за имунопрофилактика, съобразена с индивидуалните особености на всеки конкретен пациент.

Референции:

1.    Goldman A.S., B.S. Prabhakar (2002). Immunology overview. In: Baron S. (Ed.). Medical Microbiology. 4th Edition. University of Texas Medical Branch, Texas. [Online] http://gsbs.utmb.edu/microbook/ch001a.htm
2.    Wong E. B., J. F. Mallet, J. Duarte et al. (2014) Nutrition Res., 34, No 4, 318–325. 
3.    Velikova Тs., Nakov V., Georgieva R., Toumangelova-Yuzeir K., Ivanova-Todorova E., Nakov R., Karaivanova E., Vladimirov B., Kyurkchiev D. IMMUNOMODULATING PROPERTIES OF A NOVEL SYNBIOTIC ON HEALTHY PERSONS. Compt. Rend. Bulg. Sci 2015; 68(10): 1321-1326. 
4.    Fleisher TA, Shearer WT, Schroeder HW, Frew AJ, Weyand CA. Clinical Immunology – Principles and practice. 4th edition, Elsevier. Pp. 405-415.

Статията за пръв път е публикуван в сп. Мединфо, бр. 8/2016 г. с авторство:

д-р Цветелина Великова, д-р Екатерина Иванова-Тодорова 
Лаборатория по клинична имунология, УМБАЛ „Св. Иван Рилски”, гр. София; МУ – София 

Имунната система в детска възраст

Имунната система на новороденото и детето се различава както качествено, така и количествено от имунната система на възрастния индивид. Развитието на имунните клетки започва още вътреутробно, като Т-лимфоцитите се оформят в тимуса, докато В-лимфоцитите, неутрофили, NK клетки и други – в костния мозък. Голямо разнообразие от клетки е оформено при раждането, още преди потенциалната среща с микроорганизмите в околната среда. По време на вътре­утробното развитие В-лимфоцитите не произвеждат антитела (имуноглобулини), а вместо това имуноглобулин Г (IgG), произведен от майката, преминава през плацентата в кръвта на плода и го защитава пасивно от инфекции. До около 6 мес. след раждането у новороденото се наблюдават майчини IgG. След този период започва производството на собствени IgG молекули в количество, достатъчно да осигури хуморалната защита от различни патогени. Майчините имуноглобулини М и А (IgM и IgA) не преминават през плацентата. Те се секретират единствено от новороденото. Интерес представ­лява фактът, че към края на първата година след раждането нивата на IgM достигат до 75% от тези, характерни за възрастния индивид, а нивата на IgA – 20%. Нещо повече, нормални нива на IgA, характерни за здрав възрастен човек, се достигат в годините на пубертета. Този имуноглобулин е уникален с това, че се открива в секретите на дихателната, пикочо-половата и гастроинтестиналната системи, като слюнка, сълзи, пот, кърма, интестинална мукоза, бронхиални секрети, простатна течност и др.

Той се синтезира на място, непосредствено под лигавицата и след сложни имунологични механизми преминава на повърхността на мукозните тъкани. Една от функциите на IgA е да се свързва с повърхността на различни патогенни микроорганизми и да пречи на прикрепването им към епителните клетки на лигавиците. 

Обикновено при раждането този лек физиологичен „дефицит” на имуноглобулини и някои други компоненти на имунитета са причина новородените и децата да са по-уязвими към развитие на инфекции от голямото разнообразие патогенни микроорганизми, включително гноеродни бактерии, вируси, гъби, протозои и други. 
Увеличената честота на бактериални инфекции при децата се дължи основно на ниска продукция или намалена функция на разтворими имунни фактори, в това число и имуноглобулини, както и антимикробни белтъци. Бактериалните инфекции могат да се дължат и на намалена подвижност на неутрофилите или намалената им продукция по време на стрес. Повишената честота на вирусните инфекции може да се дължи и на функционалната незрялост на NK, дендритните клетки и Т-лимфоцитите. Така най-ранните моменти от живота на човека са белязани от период с повишен риск от развитие на инфекции. По тази причина са необходими мерки, насочени към имунопрофилактика, а понякога – специфична имунотерапия.
Друг проблем в детската възраст е и фактът, че се наблюдава състояние на анергия на имунните клетъчни популации след прекарани вирусни инфекции и особено след варицела и инфекциозна мононуклеоза, както и след грипен вирус тип А, респираторно синцитиалния вирус, риновируси, ротавируси и др. Тези факти заедно с особеностите на имунната система при децата правят препоръчително използването на имуномодулатори с доказан произход и съобразени с възрастта на пациента, особено когато се касае за често боледуващи деца (повече от 7-10 дихателни инфекции и повече от две тежко протичащи пневмонии годишно).

Материалът за пръв път е публикуван като част от статия в сп. Мединфо, бр. 8/2016 г. с авторство:

д-р Цветелина Великова, д-р Екатерина Иванова-Тодорова 
Лаборатория по клинична имунология, УМБАЛ „Св. Иван Рилски”, гр. София; МУ – София 

Референции:

Goldman A.S., B.S. Prabhakar (2002). Immunology overview. In: Baron S. (Ed.). Medical Microbiology. 4th Edition. University of Texas Medical Branch, Texas. [Online] http://gsbs.utmb.edu/microbook/ch001a.htm

Wong E. B., J. F. Mallet, J. Duarte et al. (2014) Nutrition Res., 34, No 4, 318–325.