Употреба на имуномодулатори в детска възраст

Детската имунна система е уникална и претърпява множество процеси на „обучение“ и „узряване“, за да достигне оптималния капацитет на тази при възрастните. Поради това при повечето деца се наблюдава по-често боледуване, особено при срещи с други деца и посещение на детски градини. Това кара родителите да искат да „увеличат“, „подобрят“, „подсилят“ детската имунна система. Но как може да стане това?

Преди да се пристъпи към какъвто и да е вид имуномодулация е необходимо наред със стандартните клинико-лабораторни изследвания да се проследят в динамика класовете имуноглобулини, като се имат предвид съответните норми за възрастта. По преценка на клиничния имунолог може да се изследва и броят на популациите от имунни клетки, т.нар. изследване на левкоцитни субпопулации, а също да се определи и функционалното им състояние чрез изследване на активацията на Т-лимфоцити (стимулация с фитохемаглутинин). Нататък в материала ще се говори за имуностимулиращи средства, а не за терапия.

Видове имуномодулиращи медикаменти:

1. Имуномодулатори, използвани като антивирусни и/или имуномодулиращи средства, съдържащи inosine acedoben dimepranol

Това са средства с доказано имуномодулиращо действие. Те водят до понижаване броя на рецидивиращите инфекции на дихателните пътища, както и до понижаване на честотата на обостряне на съществуващите инфекции. Когато се предписват като антивирусни препарати, е необходимо прилагането им да започне с първите симптоми и да се продължи до 1-2 дни след отзвучаване на симптомите (средно около 14 дни). Когато се изписват с цел имуномодулация при редица рекурентни (повтарящи се или хронифициращи инфекциозни състояния) се приемат по индивидуална схема в зависимост от имунния статус на конкретния пациент. Тогава продължителността на приема и дозировка варират в големи граници. Основното действие на този тип препарати, предписани като имуномодулатори, е свързано със стимулиране на диференциацията на Т-лимфоцитите и увеличаване продукцията на провъзпалителни цитокини, като интерлевкин-1, интерлевкин-2 и интерферон-γ. Увеличава се и количеството на секретирания IgG, като се потенцират и функциите на NK клетките, неутрофилите, моноцитите, хемотаксиса и фагоцитозата на макрофагите. Проучванията посочват, че при употребата на препарати, съдържащи inosine acedoben dimepranol, броят на рецидивиращите инфекции на дихателните пътища намалява с 81.2% годишно (5.31 пъти по-малко инфекции), честотата на обостряне на инфекциите се понижава с 60.3% (2.52 пъти), намалява броят на антибиотичните курсове и с други лекарства годишно с 93.5% (15.3 пъти), намалява продължителността на заболяванията с 88.2% (8.44 пъти), като се понижава общият индекс на клиничните симптоми със 72.5% (3.64 пъти). 

2. Имуномодулаторите от бактериален произход също се използват за профилактика на повтарящи се инфекции на дихателната система и инфекциозни обостряния на хроничните бронхити при децата. Този тип препарати съдържат лиофилизирани бактериални лизати от най-често срещаните причинители на дихателни инфекции, като Haemophilus influenzae (тип b), Streptococcus pneumoniae (тип 1, тип 2, тип 3 и тип 47), Klebsiella pneumoniae, subsp. pneumoniae (2 щама), Klebsiella pneumoniae, subsp. ozaenae, Staphylococcus aureus (6 щама), Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans (3 щама), Neisseria (Branhaamella) catarrhalis (3 щама). Този тип препарати също оказват имуномодулиращ ефект чрез стимулиране на Т-хелпърните клетки тип 1 (Th1) и В-лимфоцитите за синтез на антитела. Приложението на този тип препарати за профилактика и за терапия е различно и зависи от общия статус на конкретното дете.

3. Имуномодулатори, свързани с природни продукти

Те съдържат коластра, ехинацея, арабиногалактан, инозитол, туя, бъзак, алое вера, слез и др.

Съдържащите се в тях натурални молекулни комплекси имат добре изразен имуномодулиращ ефект, като в същото време са нетоксични. 

Коластрата е течността, която се отделя от млечните жлези в първите три-четири дни след раждането непосредствено преди поява на кърмата. Тя е богата на вещества, които поддържат функциите на имунната система, като пролин, олигозахариди, лакталбумин, лактоферин, витамин Д-свързващ протеин, както и антитела от класове IgG, IgA, IgM. Витамин Д-свързващият протеин подпомага активирането на макрофагите и преноса на активните метаболити на витамин Д към мястото на локалния имунен отговор. Коластрата съдържа още растежни фактори, като епителен растежен фактор (EGF), инсулиноподобен фактор на растежа (IGF-1), трансформиращи фактори на растежа (TGFa, TGFb), тромбоцитен растежен фактор (PDGF), хормон на растежа (GH). Като ценно допълнение в коластрата се установяват още голямо количество хранителни и биоактивни съставки – 46.7% протеини, 27.2% въглехидрати и 18% мазнини, витамини А, В1, В2, В5, В6, В9, В12, С, Е, бета-каротен, ретиноева киселина, сяра, натрий, хром, цинк, магнезий, калций, желязо, фосфор и калий.

Коластрата е основен източник и на лактоферин – белтък, който е част от вродената имунна защита при бозайниците, в т.ч. и при хората. Лактоферинът притежава доказана антивирусна активност чрез инхибиране навлизането на определени вируси в клетките. Лактоферинът притежава още антибактериален ефект – бактериостатичен (свързва железни йони от средата и така възпрепятства бактериалния растеж, тъй като всички бактерии се нуждаят от желязо за своето развитие и образува биофилм върху чревната лигавица, което възпрепятства прикрепването) и бактерициден (свързва се директно с бактериалната стена и чрез бързо освобождаване на липополизахариди води до осмотичен шок на бактериалната клетка).

Лактоферинът има и изразено антимикотично и антипаразитно действие, обусловено от желязо-свързващите му свойства. Лактоферинът се свързва и с подобрено усвояване на желязото от организма, като го пренася до всички клетки, които се нуждаят от него. По този начин подобрява бионаличността на желязото в организма и спомага за по-бързото справяне с желязо-дефицитните анемии. 

Ехинацеята е най-употребяваният имуномодулатор от растителен произход в света, доказал своята ефективност чрез намаляване на тежестта и продължителността на заболяванията чрез стимулиране на имунната система за справяне с вирусни инфекции. Ехинацеята проявява и антибиотични свойства.

Инозитолът проявява своята роля в предотвратяването на усложнения при респираторните заболявания чрез подпомагане развитието на белите дробове и стабилизиране на повърхностните белодробни липиди.

Той участва в състава на клетъчните мембрани като градивен елемент за фосфолипиди (една от основните съставни части на клетъчната мембрана).

Арабиногалактанът е друг природен продукт, който се състои от захарите галтоза и арабиноза. Освен че е източник на полезни фибри за храносмилането, той е и пребиотик, подпомагащ заселването на „добрите” бактерии в червата, и не на последно място, той има имуномодулиращ ефект върху лимфоидните тъкани, намиращи се в храносмилателната система. Имуномодулиращият ефект на арабиногалактана се свързва с увеличаване на фагоцитозата, активността на лизозомите, производството на цитокини, като TNFa, IL-6 от макрофагите, активиране на лимфоцитите и стимулира NK клетъчната цитотоксичност главно чрез увеличаване на продукцията интерферон-γ от имунните клетки. Този ефект индиректно подпомага организ­ма в борбата с навлизащите в него инфекциозни причинители. Освен това комбинацията от арабиногалактан и ехинацея действат едновременно за увеличаване производството на пропердин, който участва в някои специфични имунни отговори на организма, например поглъщането на патогени от фагоцитите, като подпомага активното справяне с тях.

В заключение, след първоначална консултация и проведени имунологични изследвания при необходимост да се предпише план-програма за имунопрофилактика, съобразена с индивидуалните особености на всеки конкретен пациент.

Референции:

1.    Goldman A.S., B.S. Prabhakar (2002). Immunology overview. In: Baron S. (Ed.). Medical Microbiology. 4th Edition. University of Texas Medical Branch, Texas. [Online] http://gsbs.utmb.edu/microbook/ch001a.htm
2.    Wong E. B., J. F. Mallet, J. Duarte et al. (2014) Nutrition Res., 34, No 4, 318–325. 
3.    Velikova Тs., Nakov V., Georgieva R., Toumangelova-Yuzeir K., Ivanova-Todorova E., Nakov R., Karaivanova E., Vladimirov B., Kyurkchiev D. IMMUNOMODULATING PROPERTIES OF A NOVEL SYNBIOTIC ON HEALTHY PERSONS. Compt. Rend. Bulg. Sci 2015; 68(10): 1321-1326. 
4.    Fleisher TA, Shearer WT, Schroeder HW, Frew AJ, Weyand CA. Clinical Immunology – Principles and practice. 4th edition, Elsevier. Pp. 405-415.

Статията за пръв път е публикуван в сп. Мединфо, бр. 8/2016 г. с авторство:

д-р Цветелина Великова, д-р Екатерина Иванова-Тодорова 
Лаборатория по клинична имунология, УМБАЛ „Св. Иван Рилски”, гр. София; МУ – София 

Витамин Д и детска астма – част 1

Дефицитът на витамин Д е проблем на общественото здраве в световен мащаб. Вредните ефекти от дефицита на витамин Д в педиатричната практика отдавна се простират извън заболяванията на скелета [1].

Смята се, че дефицитът на витамин Д е с висока честота при атопични деца, при които свързаните с недостига на витамин Д имунни нарушения могат да влошат значително реактивността на дихателните пътища [2]. Предполага се, че дефицитът на витамин Д може да обясни част от „епидемията” от астма и други атопични заболявания при децата [1].

Последните данни показват, че физиологичният хормон 1,25-дихидроксихолекалциферол, или активната форма на витамин D, е паракринен фактор, който регулира развитието на белия дроб на плода и пролиферацията и диференциацията на гладкомускулните клетки на дихателните пътища, въпреки че механизмите все още са неясни [3].

Нещо повече, витамин Д чрез модулация на имунните и възпалителни клетки посредством витамин Д рецепторите, разположени върху тях, участва в патофизиологията на няколко респираторни разстройства като белодробна астма (БА), муковисцидоза (МВ), белодробен рак, респираторни инфекции, интерстициални белодробни заболявания и бронхиектазии [4]. Самият респираторен епител конститутивно експресира 1а-хидроксилаза, която локално трансформира неактивния 25 (ОН) витамин Д в активната форма 1,25(ОН)2 витамин Д [4]. Именно тази активна форма на витамин Д упражнява неговата автокринна / паракринна функция за регулиране на витамин Д-зависими гени със значение за локалния имунитет на белите дробове [5-7].

Витамин Д индуцира производството на антимикробен полипептид, кателидин, който има както бактериални, така и антивирусни ефекти [1]. Всички тези данни насочват към ролята на витамин Д в патогенезата на някои белодробни заболявания [4].

При децата с БА няколко големи крос-секционни проучвания съобщават за асоциации между ниски кръвни концентрации на витамин Д и тежест на заболяването [5,8,9].

Директни доказателства за ролята на витамин Д при развитието на астмата и алергията, бяха получени от изследванията върху човешкия геном. Установиха се значителни асоциации между полиморфизми в гена за рецептора на витамин Д и честотата на астмата в Северна Америка [1]. Смята се, че генетичният терен може да е в основата на това при кои деца ще се развие БА вследствие на вирусни инфекции, а нивото на витамин Д да е фактор, който опосредства този риск [1].

Към момента официалните насоки за нормални нива на витамин Д при здравото население са до голяма степен съобразени с идеята за избягване на скелетни дефекти, свързани с дефицит на витамин Д [10]. Все още липсват данни дали суплементирането на витамин Д в детска възраст може да подобри БА при тези деца. Предвид текущите проучвания и новопоявяващи се доказателства по тази тема, важно е да се синтезират доказателствата за лечението с витамин Д при БА.

Муковисцидозата (МВ) е най-честата наследствена генетична болест, засягаща и дихателната система, в западния свят. Хиповитаминозата на витамин Д е почти универсална при пациенти с МВ, вероятно поради комбинация от лоша абсорбция, нарушен метаболизъм и липса на излагане на слънце [11]. Неадекватните нива на витамин Д се свързват с високата честота на костно заболяване или остеопороза при пациентите с МВ, което води до повишена честота на фрактури, кифоза и влошаване на белодробното състояние [11]. В допълнение към малабсорбцията на витамин Д, пациентите с МВ проявяват и увредено чернодробно хидроксилиране, което повлиява метаболизма на произведения в кожата витамин Д и този, абсорбиран през стомашно-чревния тракт [11].

Част 2 може да прочетете тук.

Референции:

1. Litonjua AA. Childhood asthma may be a consequence of vitamin D deficiency. Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2009, 9(3), 202–207.

2. Bantz SK, Zhu Z, Zheng T. The Role of Vitamin D in Pediatric Asthma. Ann Pediatr Child Health, 2015, 3(1), 1-13.

3. Nguyen M, Trubert CL, Rizk-Rabin M, et al. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 and fetal lung maturation: immunogold detection of VDR expression in pneumocytes type II cells and effect on fructose 1,6 bisphosphatase. The Journal of steroid biochemistry and molecular biology, 2004, 89–90(1-5), 93-7.

4. Moustaki M, Loukou I, Priftis KN, Douros K. Role of vitamin D in cystic fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis. World J Clin Pediatr, 2017, 6(3), 132-142.

5. Riverin BD, Maguire JL, Li. Vitamin D Supplementation for Childhood Asthma: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONEP, 2015, 10(8), e0136841.

6. Pludowski P, Holick MF, Pilz S, et al. Vitamin D effects on musculoskeletal health, immunity, autoimmunity, cardiovascular disease, cancer, fertility, pregnancy, dementia and mortality-A review of recent evidence. Autoimmun Rev, 2013, 12(10), 976-89.

7. Szczawinska-Poplonyk A, Breborowicz A. Vitamin D impact on immune functions: Implications for preventive strategy of allergic disease? Postepy Dermatologii i Alergologii, 2012, 29, 176–181.

8. Black PN, Scragg R. Relationship between serum 25-hydroxyvitamin d and pulmonary function in the third national health and nutrition examination survey. Chest, 2005, 128, 3792–3798.

9. Brehm JM, Schuemann B, Fuhlbrigge AL, et al. Serum vitamin D levels and severe asthma exacerbations in the Childhood Asthma Management Program study. J Allergy Clin Immunol, 2010, 126, 52–58.

10. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington (DC): Institute of Medicine, 2013.

11. Hall WB, Sparks AA, Aris MR. International Journal of Endocrinology. Vitamin D Deficiency in Cystic Fibrosis, 1010, 1-9.

Имунна система – въведение

Всички организми (включително растения и гъби) имат защитни механизми. Те са наследени от общи предци и понастоящем са класифицирани като вродени защитни механизми. Гръбначните животни, в това число и човекът, имат допълнителна и особено ефективна защита, наречена придобит или адаптивен имунитет, включващ както специализирани имунни клетки, така и производството на антитела.Прочети още »

Блог, посветен на имунологията

Казвам се Цветелина Великова, завършила съм медицина и имам специалност по клинична имунология от 2016 г., както и докторска степен в областта на имунология на гастроинтестиналния тракт от 2014 г. Работя в лаборатория по клинична имунология в университетската болница „Лозенец“ и се занимавам както с диагностика на пациенти, така и с провеждане на научни изследвания. Преподавам клинична имунология на студенти по медицина в Софийски университет „Св. Климент Охридски“, гр. София, и Тракийски университет, гр. Стара Загора. През 2017 г. придобих и магистърска степен по Обществено здраве и здравен мениджмънт.

Интересите ми са в областта на автоимунитета и автоимунни заболявания, възпаление, цитокини, обществено здраве, ваксини и COVID-19. За последната година и половина като екип сме публикували над 10 научни статии за COVID-19 в чуждестранни списания.

В момента участвам и в уебинари на тема „COVID-19 и ваксини“ към различни институции като МОН, фондации и частни компании. Ако се интересувате от такъв тип събития и мен като лектор за Вашата организация, можете да се свържете с мен на ts_velikova@abv.bg.

Прочети още »