Поканих д-р Станислав Коцев, специализант по инфекциозни болести, да поговорим за няколко теми, различни от COVID-19, но все така актуални и по време на продължаващата пандемия.
Прочети още »
Етикет: инфекция
Липсата на антитела говори ли за липса на имунитет срещу COVID-19?
Изминаха почти осем месеца, откакто СЗО официално обяви COVID-19 за глобална пандемия. Натрупаха се значително количество данни за симптоми, протичане, патогенеза, лечение, леталитет. Но какво знаем за имунитета?
Прочети още »
Имунните клетки по време на коронавирусна инфекция
Патологични находки при остър респираторен дистрес синдром, съпровождащ COVID-19 при някои пациенти, се характеризира с масивно увреждане на белодробните алвеоли и прогресивна дихателна недостатъчност. Образните изследвания и патологичните находки в белите дробове при COVID-19 са типични и наподобяват тези, наблюдавани при коронавирусната инфекция, причиняваща SARS и MERS.
Но какво се случва с имунната система по време на инфекция с коронавирус?
Клиничен случай на 50-годишен пациент от мъжки пол в Китай, починал вследствие на тежко протичащ COVID-19, демонстрира интересни промени в имунните клетки вследствие на инфекцията.
Проведеният флоуцитометричен анализ на лимфоцитите и техните субпопулации в периферна кръв показа значително намален брой на Т лимфоцити – хелпърните CD4+ и цитотоксичните CD8+ Т клетки, или т.нар. лимфопения. За сметка на тяхното намаление обаче, голям процент от тях са били значително активирани.
Активирани лимфоцити по време на COVID-19
Нормално, процентът на активирани лимфоцити в кръвта на здравите лица е много нисък.
Имунолозите използват различни маркери, за да преценят дали клетките са активирани. Например, ако по повърхността на имунните клетки има определени маркери, например HLA-DR, CD38, CD69, CD25 и други, то тези клетки могат да се считат за активирани.
В разгледания клиничен случай изследователите използват два маркера, за да преценят активирането на клетките – HLA-DR и CD38.
От хелпърните CD4+ лимфоцити 3.47% са имали на повърхността си тези маркери, а от CD8+ лимфоцити – цели 39.4%.
Повишеният процент на активирани клетки в кръвта може да доведе неконтролируема имунологична реакция, включваща секреция на цитокини и други медиатори. Тези процеси стоят в основата на т.нар. „цитокинова буря“.
Очаквайте материал по темата за свръхактивацията и цитокиновата буря скоро!
Th17 лимфоцити при COVID-19
Авторите са изследвали още и броят на провъзпалителните Th17 лимфоцити (които се откриват по следните маркери на повърхността си – CD4+ CCR6+). Те са били завишени. Както вече съм споменавала, Th17 лимфоцитите играят роля в различни патологични възпалителни процеси при хронични автоимунни заболявания. В случая е възможно техния брой да е повишен в отговор и с цел справяне с инфекцията, както се наблюдава при редица бактериални и гъбични инфекции. Допълнително за тях можете да прочетете тук.
Цитоксични Т лимфоцити при COVID-19
Функционалната активност на цитотоксичните CD8+ клетки може да бъде премера чрез изследване на цитотоксични белтъци (напр. перфорини, гранзими и др.). Това са белтъци, чрез които тези лимфоцити пробиват/убиват заразените с вирус клетки. Установено е, че 31.6% от цитотоксичните Т лимфоцити са били положителни за перфорини, 64.2% – за гранзими и 30.5% – положителни и за двата типа белтъци.
Авторите предполагат, че свръхактивацията на Т клетките, проявена чрез повишаване на Th17 субпопулацията и изразената цитотоксичност на CD8 Т клетките допринасят за тежкото имунно увреждане при този пациент.
В този ред на мисли, употребата на кортикостероиди може да има своето значение с цел потискане на патологичните имунологични отговори, вкл. свръхактивация на имунната система.
В заключение, лимфопенията е честа характеристика при пациентите със COVID-19 и може да бъде критичен фактор, свързан с тежестта и смъртността на заболяването.
Въпреки че кортикостероидното лечение не се препоръчва рутинно при пневмония, свързана със SARS-CoV-2, според авторите патологични находки на белодробен оток и образуване на хиалинова мембрана трябва да води до навременно включване на кортикостероиди заедно с апаратната вентилация, за да се предотврати развитието на ARDS, както и да потисне свръхактивацията на имунната система при някои пациенти.
Референции:
Zhe Xu et al. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. The Lancet Respiratory medicine 2020, DOI: https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30076-X
Бременните и COVID-19 (обновена)
Материалът е резюме на статия, която е под печат в Archives of Pathology & Laboratory Medicine. Публикацията представлява анализ на клиничното състояние на 38 бременни жени с COVID-19 и техните новородени в Китай.
За разлика от предишните коронавирусни инфекции, SARS и MERS, COVID-19 не предизвиква смърт на майката или увреждания на плода. Освен това, няма случаи на вътрематочно предаване на SARS-CoV-2 от майката към плода.
Всички тествани неонатални проби, както и плаценти, са отрицателни за наличие на РНК на вируса. От 38-те майки, 37 са били положителни за инфекция с вируса.
Вертикално предаване на инфекция от майката на плода
Предаването на инфекция от бременна жена към нейния плод се нарича вертикално предаване. Такова предаване, заедно с увреждане на майката и плода се наблюдава при редица нововъзникнали инфекции (Зика, Ебола, Марбург), както и отдавна установени причинители от т.нар. група TORCH (акроним за Тoxoplasma, Оther (други), Rubella, Сytomegalovirus, Нerpes).
Вътрематочното предаване на инфекция по принцип е едно от най-сериозните усложнения на вирусни заболявания по време на бременност.
Предишният опит с коронавирусни инфекции по време на бременност показват неблагоприятни акушерски и неонатални резултати, особено свързани с физиологичните и имунологичните промени, които настъпват по време на бременността. Тези реакции, съчетани с вирусна инфекция могат да увеличат риска от усложнения. Инфекции с другите два коронавируси са водели до тежка пневмония на майката, смърт и ранна загуба на бременността.
Особености на майчиния организъм по време на бременността
При бременните се наблюдават промени в сърдечно-съдовата и дихателната система, с повишена сърдечна честота, повишен обем на кръвта, повишената консумация на кислород и намален капацитет на белите дробове. Имунната система на жената също се променя, за да може да „приеме“ частично чуждия плод. Всичко това, обаче, увеличава риска за бременните жени да развият тежко респираторно заболяване при вирусна инфекция.
Резултати от множество проучвания демонстрират повишен риск от заболеваемост и смъртност при бременните с грип в сравнение с небременни жени с грип. Тази асоциация също е демонстрирана при бременните жени, заразени с коронавируси, причиняващи остър респираторен дистрес синдром (SARS) и респираторен синдром на Близкия изток (MERS). Наблюдаваната смъртност от SARS при бременни е била 25%, а акушерските усложнения са включвали спонтанни аборти във всеки триместър, интраутеринна ретардация на плода, преждевременно раждане и други.
Не е било наблюдавано вертикално предаване на SARS-CoV вируса, но бременните жени в сравнение с небременните са изкарвали по-тежко инфекцията.
Характеристики на проследените 38 бременни жени с доказан COVID-19:
- Последен триместър на бременността
- Възраст 24 – 40 години
- Едноплодна бременност (и една – двуплодна)
- Без подлежащо хронично заболяване
- С усложнения на бременността: инфекция с грипен вирус, гестационна хипертония, гестационен диабет, прееклампсия, други.
При постъпването най-честите оплаквания са били:
- фебрилитет
- болки в мускулите
- болки в гърлото
- общо неразположение
- стомашно-чревни симптоми
- задух
Лабораторните находки включват повишен С-реактивен протеин, лимфопения (намален брой и/или процент на лимфоцитите в кръвта) и повишени АЛАТ и АСАТ.
КТ на бял дроб при мнозинството от жените е показала патологични промени – сенчести петна тип „матово стъкло“.
При няколко жени е документирано преждевременно раждане, но не преди 36-та гестационна седмица. Нито една от жените не е развила тежка пневмония, както няма документиран и летален изход. Преобладаващият тип родоразрешение е бил цезарово сечение.
При някои новородени са наблюдавани перинатални усложнения, но нито едно от тях не е свързано с наличие на РНК на вируса у новороденото.
Тази липса на предаване от майката-плода на SARS-CoV-2 е в съответствие с предишния опит с други коронавирусни инфекции – SARS и MERS при бременни жени.
В началото на епидемията са регистрирани два случая на неонатална инфекция със SARS-CoV-19. Едното бебе е било диагностицирано на 17 дни с потвърдени два близки контакта на заразени (майка и бавачка), а другият случай е новородено, за което е установено, че е заразено 36 часа след раждането. И при двете бебета няма пряко доказателство за вертикално предаване, а се предполага следродилна неонатална инфекция.
Ситуацията с бременните в момента
С 116 милиона очаквани раждания за приблизително 9 месеца от признаването на пандемията от COVID-19, УНИЦЕФ призовава правителствата и донорите да поддържат медицинските програми и услуги за бременни жени и новородени.
Новите майки и новородените ще бъдат посрещнати от суровите реалности според УНИЦЕФ, включително глобалните и местни ограничителни мерки; здравните центрове са претоварени; недостиг на доставки и оборудване; и липса на достатъчно квалифицирани здравни работници, включително акушерки, защото в много засегнати райони по света те са пренасочени за лечение на пациенти с COVID-19.
Трудно е да си представим как коронавирусната пандемия влияе на майчинството в момента.
УНИЦЕФ предупреждава още, че мерките за ограничаване на COVID-19 могат да нарушат нормалното осигуряване на здравни услуги, като помощ за раждането, излагайки на риск милиони бременни майки и техните бебета.
Държавите с очаквано най-голям брой раждания за 9-те месеца след декларирането на пандемията са: Индия (20,1 милиона), Китай (13,5 милиона), Нигерия (6,4 милиона), Пакистан (5 милиона) и Индонезия (4 милиона). Повечето от тези страни са имали високи нива на смъртност при новородени дори преди пандемията и е възможно тези нива да се увеличат в условията на COVID-19.
Дори по-заможните страни са засегнати от тази криза. В САЩ, шестата по големина страна по отношение на очаквания брой раждания, се очаква да бъдат родени над 3,3 милиона бебета между 11 март и 16 декември 2020. В Ню Йорк властите търсят алтернативни центрове за раждане, тъй като много бременни се притесняват от раждане в болниците.
УНИЦЕФ напомня, че въпреки че данните показват, че бременните майки не са по-засегнати от COVID-19 спрямо другите хора, страните трябва да гарантират, че те все още имат достъп до предродилни, родилни и следродилни услуги. По същия начин болните новородени се нуждаят от спешна медицинска помощ, тъй като са изложени на висок риск от смърт. Новите семейства се нуждаят от подкрепа, за да започнат да кърмят и да получават лекарства, ваксини и хранене, за да поддържат бебетата си здрави.
Дори преди пандемията COVID-19, приблизително 2,8 милиона бременни жени и новородени умират всяка година или 1 на всеки 11 секунди, най-вече от предотвратими причини. УНИЦЕФ призовава за незабавна инвестиция в здравните работници чрез подходящо обучение, оборудвани с лекарства, за да се гарантира, че всяка майка и новородено ще получат нужния екип специалисти и медицински грижи за предотвратяване и лечение на усложнения по време на бременност и раждане.
Заключение
Бременните жени с COVID-19 не са изложени на по-висок риск от развитие на тежко заболяване поради инфекцията.
В момента се актуализират наличните препоръки в акушеро-гинекологичната практика относно лечение на SARS-CoV-2 инфекция при бременни жени. Освен това трябва да се прецени дали при навлизането на ваксината да се включат и бременни жени, ако рисковете не надвишават потенциалните ползи.
Референция:
David A. Schwartz (2020) An Analysis of 38 Pregnant Women with COVID-19, Their Newborn Infants, and Maternal-Fetal Transmission of SARS-CoV-2: Maternal Coronavirus Infections and Pregnancy Outcomes. Archives of Pathology & Laboratory Medicine In-Press. https://doi.org/10.5858/arpa.2020-0901-SA
Здравна читанка: Две мухи
Имаме ли подобна имунна система с мухите? Здравна читанка – „Две мухи“ от Стилиян Чилингиров.Прочети още »
Майчиното мляко може да осигури доживотна имунна защита на бебето към някои инфекции
Майчиното мляко може да осигури защита срещу инфекции, която продължава до живот, беше демонстрирано в статия, публикувана в списание Science Advances в края на месец май, 2019 г.Прочети още »
DrVelikova 