VelikovaMD

Д-р Петър Чипев завършва Медицински университет – София през 2012 година. От 2013 до 2017 година специализира пневмология и фтизиатрия в Клиниката по белодробни болести на ВМА-София, под ръководството на проф. Коста Костов.

През 2015 година преминава успешно изпита за сертификат по медицина на съня на European Sleep Research Society в Барселона и е удостоен с титлата „специалист по медицина на съня, европейски сомнолог”.

През 2017 година участва като съучредител на Българското Дружество по Сомнология и е включен в Управителния съвет на Дружеството.  През 2019 година д-р Чипев полага успешно най-престижния изпит по пулмология в Европа – HERMES – изпитът за европейска диплома по пулмология на European Respiratory Society.

Д-р Чипев е управител на най-голямата лаборатория за изследване на съня в гр. София – лабораторията на Медицински център „Инспиро“.  

Слушах с голям интерес темата Ви „Ексцесивна дневна сънливост в детска възраст – една непрочетена приказка в педиатрията“, която представихте на Пролетна среща за любознателни педиатри, организирана от Фондация за респираторна медицина „ИнСпиро“. Как можем да преценим, че едно дете има прекомерна дневна сънливост?

Д-р Чипев: Благодаря за проявения интерес. Темата „ексцесивна дневна сънливост“ е тема за съня – за това как, кога и по колко спим, защото сънливостта е като глада и жаждата. Тя е нужда да удовлетворим една от най-важните си физиологични потребности – да спим. В тази връзка и особено в детска възраст, тя най-често е следствие на недостатъчно количество сън.

По какво съдим за това, че един човек е сънлив? По това, че заспива бързо. Когато е „ексцесвино“, болестно, прекомерно сънлив, всъщност по това, че заспива дори когато обстоятелствата не го предразполагат за това. Например, в по-леките случаи, докато гледа телевизия или чете книга, в по-тежките случаи – докато шофира, докато говори с някого.

За децата обаче това не винаги е валидно. Децата могат да се съпротивляват на усещането за сънливост като разпиляват вниманието си в много посоки, като се държат агресивно, като са хиперактивни, например.

Каква е разликата между нормалната сънливост при деца и сънливостта, която може да е индикатор за нарколепсия или друго разстройство?

Д-р Чипев: Нормалната сънливост при деца би следвало да е епизодична. Тя е свързана с перцепция за сънливост. Най-често трябва да се изразява в това детето да дойде и да каже „Мамо, спи ми се“. И най-често се дължи на това, че детето не е спало достатъчно и да се намалява, когато детето спи достатъчно.

В случай на преумора всеки човек и всяко дете може да заспи изненадващо и бързо в ситуация, за която не сме очаквали, че това може да се случи, но такива епизоди могат да бъдат по-скоро изключение, единични случаи.

Патологично сънливото дете има чести внезапни заспивания. Може да съобщава за сънливост, но може и да реагира неадекватно на нея. Това зависи и от възрастта.

В бебешка възраст и до 1 година, когато детето не може да се изразява добре и да говори, прекомерната дневна сънливост може да се проявява със заспивания при хранене, напр. при бебета, или с хиперактивност, както често се случва при по-малките деца. Между 2-6 годишна възраст, преди училище, децата са раздразнителни, хиперактивни, агресивни понякога, когато са сънливи.

В училище, във възрастта между 7 и 12 години, когато децата би следвало да спят най-добре, тоест най-регулярно и достатъчно и вече да нямат нужда от дневен сън, когато съобщават за нужда от такъв дневен сън и правят дремки, особено в училище или вкъщи следобед, трябва да мислим и за патологична сънливост.

Тийнейджърите са най-тежкият случай в това отношение, тъй като в тази възраст има едно отричане на проблемите, противопоставяне на родителите, отказ от това на проблема да се обърне внимание.

Те често бързо губят интерес и изпитват скука, често имат лоши хигиенни навици по отношение на съня, често имат физиологично забавена фаза на заспиване и физиологична нужда от повече сън, т.е. средно 9, а не 8 часа.

На този фон социалните им ангажименти изискват често ранно ставане, често не им дават възможност да разтоварят сънливостта си със следобедна дремка или да си доспиват през уикенда. Така те могат да бъдат много сънливи дори в добро здраве, но могат да имат и патологична сънливост, която дълго време да остава неразпозната.

Какви изследвания и диагностични тестове се използват за потвърждаване на диагнозата ексцесивна сънливост или нарколепсия при деца?

Д-р Чипев: Когато имаме съмнения дали се касае за нормална или за ексцесивна дневна сънливост, най-често първо правим тестове за субективна оценка на симптома. Най-често използваме т. нар. Скала за оценка на сънливостта Epworth.

В нея пациентът има 8 ситуации, напр. „седя и чета“, „седя и гледам телевизия“, и трябва да оцени каква е вероятността да заспи във всяка една от тези ситуации като вероятността се измерва от 0 до 4.  „0“ е „никога няма да задремя“, а „4“ е „много вероятно е да задремя“. Един резултат от над 11 точки е еквивалентен на патологична дневна сънливост. При такъв резултат преминаваме към диагностика.

Диагностиката на сънливостта обичайно започва с нейното обективно измерване. Правим го с тест, наречен Multiple sleep latency test или MSLT, тоест измерваме времето, за което пациентът заспива в рамките на няколко дремки през деня. Протоколът изисква изследването да се провежда в тиха, затъмнена стая, където изследваното лице се инструктира да лежи със затворени очи в удобна поза и да се опитва да заспи.

Правим няколко такива опита през деня, след което осредняваме стойността на т.нар. „латенция на съня“, т.е. времето от началото на опита до обективното заспиване на мозъка, което установяваме с електроенцефалографски запис, и преценяваме на базата на това колко е тежка сънливостта. За патологична приемаме средна латенция на съня под 8 минути.

Обективното потвърждение, че човек е сънлив най-често не поставя диагноза.

Това е така, макар че в случаите, в които пациентът има нарколепсия например, диагностиката отново изисква провеждане на същия тест, с който мерим сънливостта, т.нар. MSLT. В тези случаи обаче освен измерване на латенцията на съня търсим и т.нар. REM-периоди при заспиване или SOREMP –Sleep onset REM periods. 

Извън тези случаи трябва да се оценят основните компоненти на здравия сън – количество, качество и ритъм. Количеството и ритъмът най-често ги оценяваме с изследване, което наричаме актиграфия. Правим го с устройство, което пациентът носи на ръката си в продължение на период от 1-2 седмици. Успоредно с това води и т.нар. „дневник на съня“.

След това сравняваме обективната и субективна информация от устройството и дневника и анализираме средното количество сън на нощ, за седмица, ефикасността на съня, режимът на пациента, дали има дневни дремки и тн.

Качеството на съня оценяваме с изследване наречено полисомнография. При полисомнографията измерваме много параметри докато пациентът спи – мозъчна активност, сърдечна дейност, дишане, моторна активност, нива на кислород, пулс, кръвно налягане и т.н.

Прави се основно в лабораторни условия, т.е. най-често болнични, но през последните години разполагаме и с апаратура, която можем да ползваме и за амбулаторни полисомнографски записи.

Най-често след оценката на количеството на съня, качеството на съня, циркадния ритъм и след оценка на сънливостта обективно – претегляме информацията и преценяваме кой е водещият проблем и върху какво трябва да се концентрираме на първо време.

А какво причинява ексцесивна дневна сънливост при деца и как се установява дали е свързана с нарколепсия или с други здравословни проблеми?

Д-р Чипев: Проблемите със съня, които могат да доведат до ексцесивна дневна сънливост се дължат на малко количество сън, т.е. недоспиване по различни причини – лошо качество на съня, например следствие на сънна апнея, моторни нарушения на съня и т.н., на нерегулярен циркаден ритъм, както е при различните видове циркадни нарушения на съня (често срещани особено в тийнейджърските години) и не на последно място – поради по-голяма нужда от сън, където влизат различни неврологични състояния, като едно от тях е нарколепсията.

Какви могат да бъдат последствията от нелекуваната нарколепсия при деца, особено в контекста на справяне в училище и социализацията на децата?

Д-р Чипев: При децата с нарколепсия най-вече социалните проблеми са на преден план. Поради високата си сънливост тези деца често са обект на подигравки и отчуждение. Проблемите им с концентрацията понякога са причина за слаб успех в училище. Неразбирането често идва както от съучениците им, така и от учителите им.

В случаите на нарколепсия с катаплексия спадовете в мускулния тонус и внезапните заспивания/падания на земята, които характерно се развиват при силни емоции, много често при позитивни такива – смях, радост, но също при гняв, плач – те карат децата с времето да се контролират, когато изживяват такива силни емоции и на практика ги лишава от едно щастливо, безгрижно детство.

В същото време децата с нарколепсия са натурално доста интелигентни и талантливи. Те имат особен афинитет към изкуствата и могат да бъдат много успешни там. Редно е тези техни таланти да се насърчават и да се позиционират от родителите в сфери в обществото, в които са приети добре и се чувстват щастливи. 

Какви възможности за лечение съществуват и как родителите могат да помогнат на децата си да се справят с този проблем?

Д-р Чипев: В основата на терапията на хората с нарколепсия са различни поведенчески мерки, свързани с хигиена на съня и планирани дремки през деня. Дремките при пациентите с тази болест действа освежаващо и се препоръчва да се планират през деня, за да намаляват сънливостта.

Поради проблемите с напълняването и затлъстяването при хората с нарколепсия се налагат и специални мерки за диетичен режим и физическа активност. При установен подходящ режим на хранене, движение и сън, лечението на болестта е медикаментозно. Приемат се лекарства, които могат да повлияват симптоматично нощния сън, катаплексията и сънливостта.

Рядко ефектът от тях води до пълно компенсиране на симптомите. По-често някаква степен на сънливост и катаплексия остават осезаеми за пациентите. Очаква се новите орексинови агонисти, които трябва да бъдат одобрени до 2-3 години да бъдат много ефективни особено при болните с дефицит на хипокретин-1/орексин-1.

Интервюто подготвиха: д-р Цветелина Великова и Весела Енчева

За консултация с д-р Петър Чипев: https://inspiro.bg/d-r-petar-chipev/