VelikovaMD

Д-р Калоян Чилингиров е лекар-специалист по УНГ болести. Работи в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ и болница „Европа“, където извършва прегледи.  Лекува консервативно и оперативно деца и възрастни, с фокус върху патологията на сливиците и носното дишане.

Д-р Чилингиров, благодаря Ви за възможността да Ви зададем няколко въпроса за „затъкнатия“ нос.

Д-р Чилингиров: Благодаря за поканата, д-р Великова!
Едно от най-често срещаните и мъчителни страдания и за деца, и за родители,  е затъкнатият нос в детската възраст. От симптоматичните средства през антибиотичното лечение до оперативното отстраняване на сливиците, обикновено родителите се сблъскват с  множество противоречиви мнения в хода на диагностика и лечение.

Съществува единен Европейски консенсус за лечение на риносинузитите и смятам, че следва да лекуваме пациентите последователно, с научно доказани методи и с добра колаборация между всички специалисти, замесени в лечението на детето.

Вярно ли е, че няма смисъл да се дават противоалергични средства в хода на остра вирусна инфекция с хрема?

Д-р Чилингиров: Важно е да обърнем внимание на този клас лекарства – именно сиропите с антихистамини (деслоратадин, левоцетиризин), които почти всяко дете приема с дълга продължителност по време на есенно-зимния сезон, дори без данни за алергично състояние.

Както родители, така и  някои лекари – независимо от специалността –  ги припознават като средства, служещи „да подсушат секрета“ и ги прилагат при всяко едно катарално състояние, изявено чрез  кашлица или увеличена носна секреция.

Няма документирана ефикасност от приема на антихистамини нито при вирусен, нито при бактериален риносинуит.

При систематизирането на голям брой проучвания, изследващи индивидуалните симптоми като назална конгестия, ринорея и кихане, антихистамините не показват превъзходство над плацебо.

Това е така, тъй като хистаминът не е медиатор на възпалението при механизма на вирусния и бактериалния риносинузит. Не той причинява отока и ринореята, а други имунни механизми, напр. посредством интерлевкини, които не се влияят от приема на противоалергични средства.

Трябва ли да ни плаши установяването на бактерии в носен секрет? Какво трябва да знаем за това?

Д-р Чилингиров: В България достъпът до частни лаборатории дава възможност на всеки пациент да извършва микробиологични изследвания на носен и гърлен секрет с или без значими оплаквания. Установяването на патоген често води до уплаха и понякога е повод за ненужно лечение или прибързан преглед. Важно е да се отбележи, че локалният имунитет на децата е доста по-различен от този при възрастните. 

Най-честите бактериални причинители на оплаквания от страна на носа са S. aureus, M. catarrhalis, H. influenzae и Str. pneumoniae. Всички те, обаче, могат да бъдат част от нормалната флора на носа и носоглътката без да водят до болест.

Обикновено взимат превес и стават болестотворни причинители след атака от банални вируси, напр. риновирус  – причинителят на обикновената „настинка“. Откриването на някой от изброените патогени само по себе си не е достатъчно – то трябва да се съпостави с анамнезата на пациента и клиничната картина, за да може да се прецени необходима ли е бактериална ерадикация посредством антибиотици, или не.

Какво трябва да знаят родителите за безразборната употреба на капките за нос? Освен липса на ефективност, има ли рискове?

Д-р Чилингиров: С или без готова микробиология, дори при банални вирусни инфекции, и родители, и лекари изписват „на сляпо“ антибиотични капки. Обикновено те съдържат аминогликозиди, като тобрамицин и гентамицин, или хинолони като левофлоксацин/моксифлоксацин с или без кортикостероид. Такова лечение е неправилно и често незадоволително поради ред причини.

Приложението на сляпо с локални аминогликозиди или хинолони води до следните рискове:

• намиращият се в носната кухина патоген да е резистентен на конкретния медикамент;
• дори и патогенът да бъде чувствителен, антибиотичните капки се елиминират бързо от клирънса на лигавицата и не могат да достигнат до всички анатомични пространства на носната кухина и гърлото. В следствие на това, те могат да „излекуват“ временно затъкнатия нос, след което обикновено оплакванията се възвръщат отново с пълна сила в рамките на няколко дни;
• непълноценното лечение дава шанс за развитие на резистентност, както наблюдаваме към иначе животоспасяващи средства, като флуорхинолоните например;
• антибиотичните капки елиминират нормалната микрофлора на носната кухина, която е от съществено значение за борбата с инфекции в областта.

А кога трябва да се прилагат системни антибиотици и все пак имат ли място антибиотичните колири за справяне с инфекциите в носа?

Д-р Чилингиров: Антибиотичното лечение следва да се съпостави с изолиран причинител (в случай на готова микробиология) или при липса на такава да се предприеме емпирично лечение по гайдлайн с първа линия антибиотик. Това е пероралният ко-амоксиклав (аминопеницилин). Негови алтернативи при непоносимост са цефалоспорините.  

Антибиотичните капки имат ограничено място в лечението на „затъкнатия нос“.

Проучванията от последните години показват, че те могат да се използват като помощно средство на системния антибиотик с цел борба с локалните биофилми, които патогените формират в носната кухина и носоглътката.

Освен това, все по-често срещаме полирезистентни щамове, особено на Str. pneumoniae, които не се влияят от никой възможен перорален антибиотик, подходящ за педиатричната популация.

В тези ситуации аз лично си позволявам да използвам локален флуорхинолон например, за да избегна парентералното лечение, когато детето е иначе в добро общо състояние и задоволителни кръвни показатели (без данни за системна инфекция). Разбира се, това не е универсално правило, а е индивидуален подход при всеки един пациент.  

Какво означава „биофилм“ и има ли как да се борим срещу него?

Д-р Чилингиров: Споменатите по-горе най-чести бактериални причинители на „затъкнатия нос“ имат склонност да образуват биофилми в областта на носа и носоглътката – най-често това се случва върху повърхността на третата сливица.

Биофилмите са общества от бактерии, които произвеждат собствен екстрацелуларен полизахариден матрикс, който се прикрепя върху лигавиците. Той представлява вискозна субстанция, която има протективна за бактериите роля и ги предпазва от имунитета на макроорганизма – създава бариера за имунните клетки като макрофаги и неутрофили, които биха имали съществена роля за борбата с тях.

Освен това, в носоглътката могат да се открият щамове, срещу които пациентът е бил имунизиран, но те въпреки това оцеляват в средата на устойчивия биофилм. Именно формирането на биофилми е една от причините за чести, рецидивиращи инфекции, трудно податливи на антибиотично лечение.

В борбата с тях се изисква комплексен подход – антибиотичното лечение да бъде в максимални дози, при нужда да се добави локален антибиотик. Последните сведения дават много надежди в употребата на муколитици като ацетилцистеин и ердостеин. Последните разграждат дисулфидните мостове на вискозния полизахариден гел, като го разрушават и дават път на антибиотика за унищожение на патогена.  

Ако дори и подходящата схема на консервативно лечение води само до временен ефект, е важно да се оцени третата сливица в носоглътката и при нужда да се обсъди премахването ѝ. Дори и не особено увеличена като размер, третата сливица може да бъде нидус (гнездо) за инфекции, засягащи както носната кухина, така и средното ухо, посредством връзката с евстахиевата тръба.

Науката тепърва следва да ни даде нови възможности и перспективи в лечението на рецидивиращите инфекции в носната кухина, причинени от биофилм-формиращи микроорганизми. Дотогава, обаче, трябва да имаме знанието, че подобни общества от микроорганизми биха могли да са коренът на проблема с рецидивиращите инфекции на носа, особено в детската възраст.

Интервюто подготвиха: д-р Цветелина Великова и Весела Енчева

За консултации с д-р К. Чилингиров: https://superdoc.bg/lekar/kaloyan-chilingirov

Консултации в болница Европа: https://bolnicaevropa.bg/doctors-profile/dr-kaloyan-chilingirov/

Онлайн консултации: https://www.healee.com/bg/792538