VelikovaMD

Д-р Йорданка Паскалева е специалист детски гастроентеролог и педиатър в София с над 10 години медицински опит. Извършва диагностика и лечение на детски гастроентерологични заболявания, като провежда и абдоминална ехография. 

Здравейте, д-р Паскалева, благодаря Ви, че отговаряте на наболели въпроси. Първо бих искала да Ви попитам кои са основните признаци, които биха ни насочили, че кашлицата при дете може да бъде свързана с гастроезофагеален рефлукс? 

Д-р Паскалева: Здравейте, доктор Великова! Благодаря за въпросите! Като цяло гастроезофагеален рефлукс с проява на кашлица може да имаме предимно и основно вечер, когато детето легне, тоест когато се намира в хоризонтално положение.

Кашлянето започва със самото лягане, като кашлицата е суха, спастична, дразнеща. Проявява се и през нощта, в по-дълбокия сън на детето. Сутрин обикновено детето е с пресипнал глас. След прокашляне, след разговор с родителите това бързо отшумява. 

Така че може да се каже, че обикновено кашлицата е свързана с легнало положение, включително по време на обедния сън. Когато по-малките деца спят на обяд също може да наблюдаваме кашлица. Повдигането на самото детенце по-нависоко, тоест прилагане на позиционно лечение – повдигане на 45 градуса, обикновено решава проблемите и кашлицата отшумява. 

Важно е да отбележим, че гастроезофагеалният рефлукс представлява преминаване  на стомашно съдържимо през хранопровода, придружено с повръщане и/или регургитиране. Гастроезофагеалният рефлукс е нормален физиологичен процес, който се появява при кърмачета, при здрави деца. Обикновено се проявява през деня, а не през нощта и може да продължи до навършване на година и шест месеца на детето.  

За разлика от рефлукса, гастроезофагеалната рефлуксна болест е сериозно заболяване. За него говорим когато имаме обезпокоителни симптоми, като незадоволителен тегловен прираст, изяви от страна на дихателната система, като кашлица, чести аспирации, апнея или цианоза при кърмачетата.

Симптоми от страна на нервната система, като синдром на Сандифер, по отношение на самия езофаг болка по време на хранене, изпъване на гърдичките, дисфагия, анорексия и отказ от хранене. 

Гастроезофагеалният рефлукс представлява засягане на дихателната система, както и на оториноларинкса. Представлява връщане на стомашно съдържимо, което напуска хранопровода. 

Проявите на този рефлукс могат да са от страна на горните дихателни пътища, поради директно действие на киселинното стомашно съдържимо върху лигавицата на горните дихателни пътища. Съответно фаринкс, ларинкс, средно ухо, както и нослето може да бъдат засегнати. Ако се засегнат долните дихателни пътища – трахеобронхиалното дърво, тогава имаме по-изявена кашлица.

Има редица проучвания сред пациентите с рефлукс и астма. При около 30 до 80% от пациентите има връзка между рефлукса и астмата, като връзка има и със затлъстяването.  

Към заболяванията на ларинкса и фаринкса суспектни за прояви на гастроезофагеален рефлукс се отнасят хроничният фарингит, субхордалният ларингит, както и дисфонията. 

Как рефлуксът може да доведе до хронична кашлица и какви са възможните усложнения, ако не се лекува? 

Д-р Паскалева: Кашлицата, свързана с рефлукса, е в резултат на дразнене на самия ларинкс и връщане на киселина от стомаха, т.е. директно действие на стомашната киселина върху фаринкса и ларинкса. 

При проявата на гастроезофагеална рефлуксна болест в кърмаческия период, най-честото усложнение е езофагитът, като в началото той е катарален, а в последствие става ерозивен. Усложненията могат да бъдат стеноза на езофага, т.е. постоянното връщане на храна може да доведе до стеснение на хранопровода. Също и до поява на Баретов езофаг, който обикновено се наблюдава в по-късна възраст – около 17 годишна възраст. 

Други усложнения са ерозивният гастрит и ерозивният езофагит, когато обикновено имаме отклонения и в пълната кръвна картина. Основно се наблюдава спад на нивата на хемоглобина, имаме анемия, серумното желязо е доста ниско и обикновено се наблюдава и хематемеза – наличие на кръв в повърнатите материи.  

Как рефлуксът може да доведе до хронична кашлица? Заради самото връщане на стомашното съдържимо по-нависоко, т.е. извън хранопровода, директното токсично действие на солната киселина дразни съответно фаринкса и ларинкса и предизвиква кашлица. 

Включително и по-мазната храна действа така. Наблюдавала съм деца, които съобщават за провокиране на кашлицата от консумацията на по-мазни храни, като например пържен телешки език. Това директно провокира кашлицата им и те започват буквално да “лаят”, да кашлят спастично. Такъв тип кашлица не се повлиява от нищо.  

А кога не трябва да лекуваме рефлукса?  

Д-р Паскалева: Рефлуксът не се лекува, когато е физиологичен, т.е. когато нямаме симптоми на заболяване – когато няма кашлица, когато децата наддават добре на тегло и въпреки че повръщат, те са “щастливи повръщачи”. Когато нямат анемия, нямат изпъване на гърдите назад, т.е. нямат никакъв дискомфорт, а просто повръщат, без да имат клиника. Нямат съответно и симптоми на респираторни инфекции, нямат чести аспирации и кашлици, липсват симптоми на езофагит, не са неспокойни по време и след хранене, нямат болки в гърдите. 

Това означава, че не лекуваме рефлукс, когато той е изцяло физиологичен – липсват симптоми на езофагит, респираторни и неврологични симптоми (най-честият неврологичен симптом е синдром на Сандифер) и съответно тези деца наддават нормално на тегло. Физиологичният рефлукс може да продължи и до навършване на година и шест месеца.

Наскоро представихте темата „Диарията – само инфекция ли е?“ на Пролетната среща за любознателни педиатри, организирана от Фондация за респираторна медицина „ИнСпиро“. Към какво още може да ни насочва диарията, която продължава по-дълго от 14 дни? 

Д-р Паскалева: На първо време при диарията трябва да бъде изключена инфекция, защото повечето общопрактикуващи лекари нямат принципа да изследват за кампилобактер, клостридиум, йерсиния, които могат да бъдат причина за една хронична диария. 

Като цяло, когато изключим инфекция, когато не се установят паразити, тогава трябва да мислим за целиакия (глутенова ентеропатия). Но също така, трябва да мислим и за хронично възпаление на червата (IBD). 

Ако има редуване на запек и диария, може да се предположи и синдром на дразнимо черво (IBS) при по-големите, тийнейджърите. Трябва да помислим и за муковисцидоза, особено при по-малките деца, и тези, които имат и кашлица, не наддават, съответно изостават на ръст и тегло и имат хронична, мазна диария. Когато се съмняваме за муковисцидоза, препоръчваме извършване на потен тест.

Какви други симптоми на глутенова ентеропатия при деца може да има и как родителите могат да ги разпознаят? 

Д-р Паскалева: Симптомите на целиакията могат да бъдат типични и атипични, съответно на класическа или на некласическа целиакия. Класическата е тази, която започва обикновено след въвеждането на глутена. След навършване на една година от детето родителите забелязват изоставане в теглото и ръста, един жабешки, голям корем, мускулна слабост – това са типичните симптоми. Също и диария, която отново насочва към диагноза целиакия.  

Атипичните форми са алопецията, желязодефицитната анемия без установена причина, т.е. без да имаме активно кървене. При наличие на анемия, която озадачава хематолозите защо децата са с ниско желязо, винаги трябва да се изследват антитела срещу тъканна трансглутаминаза (anti-tTG) за скрининг или изключване на целиакия. 

Изоставането в ръста има изключително голяма специфика и важност, затова  обръщаме внимание на ендокринолозите. Те знаят и често назначават тези антитела при деца с нисък ръст, но понякога се случва всеки специалист да мисли само в неговата насока и да не вземе предвид това. Така че, при нисък ръст, анемия, алопеция, също и ако се измерят повишени чернодробните ензими, особено, ако такива се повтарят във времето, трябва да се помисли за целиакия.

Какви са основните диагностични тестове, които се използват за потвърждаване на диагнозата глутенова ентеропатия при деца? 

Д-р Паскалева: Основни диагностични тестове остават антителата, асоциирани с целиакия. Съответно трябва да се изключи имунен дефицит, напр. селективен ИгА дефицит, затова назначаваме и изследване на нивата на ИгА, за да преценим дали може да се доверим на резултатите от изследвания на антитела anti-tTG от клас ИгА. Ако родителите отказват биопсия, трябва да се проверят и още един вид антитела – ендомизиумни антитела (ЕМА).  

Все по-модерно става родителите да изключват глутена, а това никак не е добре. Още повече, ако има съмнения за глутенова ентеропатия, а родителите са изключили глутена, трябва отново да възобновят приема му. Нужни са минимум две седмици с прием на глутен, за да може да пуснем изследване на антитела и да се доверим на резултатите от това изследване. 

В никакъв случай преди да се постави диагноза целиакия не бива да се спира глутена. 

Това се прави след като се постави диагноза и има на лице две положителни изследвания за антитела. Ако стойностите на анти-tТG- aнтителата имат гранични стойности, тоест не са 200, а около 50, то тогава задължително се прави биопсия, за да може да се вземе хистологичен материал и съответно да се постави диагнозата. Ето защо е толкова важно да не се спира глутена преди поставяне на диагноза. 

Защо родителите не трябва самоволно да спират глутена на детето си преди да бъде доказана глутеновата ентеропатия? 

Д-р Паскалева: Глутенът не бива да бъде спиран самоволно, защото това възпрепятства успешното поставяне на диагноза, това е основната причина. Много родители го правят, модерно е да се спира приема на глутен, но той е важен и не е желателно да се спира дори при хранителни непоносимости. 

Трябва сериозно да се обсъди с хранителен терапевт и да се прецени кога се спира консумацията на  дадена храна с какво може да се замени. Съответно и да се изчислят нутриентите на подрастващия организъм, за да не се допуснат други дефицити. 

Повече за д-р Паскалева:

“Аз съм първи лекар в семейството. Още от 6-годишна знаех, че ще стана педиатър. Може би педиатрията избра мен, бях с тежък ревматоиден артрит. Прекарах 2 месеца в болница, диагностицирането ми беше забавено и трудно се повлиях от лечението. Така че още от 7-годишна възраст, след това тежко боледуване, знаех, че ще бъда лекар – педиатър.  

Обичам децата, обичам онази невинност и откровеност. Награда за мен е детската усмивка. Завърших Медицински университет София през 2012 г. Своята специалност Детска гастроентерология придобих през 2018 г. след специализация в СБАЛДБ „Проф. Иван Митев“ София, а специалност Детски болести придобих през 2021 г. От дипломирането си през 2012 г., започнах да работя с деца. В периода от 2013 г. до 2019 г. работех като втори лекар в педиатрична практика в ДКЦ 28 София. Водила съм  детска консултация, имунопрофилактика. През 2021 г. придобих втората си специалност и родих втория си син. Оттогава работя в амбулаторната практика като детски гастроентеролог. Ежедневно се срещам предимно с физиологичен рефлукс при бебета, ГЕРБ при по-големи деца – 3-15-годишни и често ме посещават по повод на запек и усложненията свързани с него.”

Интервюто подготвиха: д-р Цветелина Великова и Весела Енчева

Консултации с д-р Паскалева:

https://superdoc.bg/lekar/yordanka-paskaleva

Онлайн консултации:

https://www.healee.com/bg/814293