Нови и стари имунологични факти за тироидита на Хашимото

Тиреоидитът на Хашимото е част от спектъра на автоимунните заболявания на щитовидната жлеза и се характеризира с разрушаване на тиреоидни клетки чрез клетъчно- и антитяло-медиирани имунни процеси. В световен мащаб най-честата причина за хипотиреоидизъм е дефицит на йод. Въпреки това, тиреоидитът на Хашимото остава най-честата причина за спонтанен хипотиреоидизъм в области с адекватен прием на йод. Годишната честота на тиреоидит на Хашимото в световен мащаб се оценява на 0,3-1,5 случая на 1000 души.

Хипотиреоидизмът обикновено има начало с леки признаци и симптоми, които могат да прогресират в продължение на месеци до години. Диагностицирането на пациенти с хипотиреоидизъм често е въз основа на рутинен скрининг на функцията на щитовидната жлеза. Такива пациенти могат да имат и неспецифични симптоми, които е трудно да се свържат дисфункция на  щитовидната жлеза.

Ранните неспецифични симптоми могат да включват следното: умора, запек, суха кожа, покачване на тегло; последвани от студова непоносимост, дрезгав глас, притискане в областта на шията, чувство на загуба на енергия, забавени движения, нарушения в слуха, периферна невропатия, галакторея, депресия, деменция и други психиатрични нарушения, загуба на паметта, болки в ставите и мускулни спазми, косопад, менструални нарушения, сънна апнея и сънливост през деня.

Редица проучвания се опитват да идентифицират факторите, които участват в патогенезата на тиреоидит на Хашимото, като има консенсус, че при това състояние има имунен дефект у индивиди с генетична предразположеност, в съченитание с фактори на околната среда. Честотата на болестта на Хашимото е нарастваща тенденция и сред бялата раса тя се оценява на приблизително 5%. Дисфункцията на жлезата може да бъде с клинично симптоматика (0,1–2% от популацията) или субклинична (10-15%). Патологията се диагностицира пет до десет пъти по-често при жените, отколкото при мъжете, като честотата й нараства с възрастта (пикът на случаите е между 45 и 65 години), но може да се диагностицира и при деца. Патогенезата на тиреоидита на Хашимото все още не е напълно изяснена. В етиологията на тиреоидит на Хашимото е известно, че най-важната роля играят Т хелпърните (CD4+) лимфоцити. Последните изследвания показват нарастваща роля на Th17 и Т регулаторните клетки (CD4+CD25+highFoxP3+) в индуцирането на автоимунното тироидно заболявания. Различни проучвания, проведени върху животински модели, показват силна корелация между намаляването на броя или увреждането на функцията на регулаторните Т клетки и развитието на тиреоидит. Нещо повече, инфузията на лимфоцити от здрави зрели мишки предотврати развитието на това заболяване. Наблюдава се и повишаване на нивото на регулаторните Т клетки в хода на лечението с L-тироксин. Това може да е резултат от потискане на диференциацията на лимфоцити по посока на Th1 чрез потискане на производството на цитокини, участващи в узряването на този клетъчен подклас като IL-12 или INFy. Също така, постигането на еутиреоза чрез потискане на възпалението в щитовидната жлеза води до прекратяване на автоагресията, което насърчава правилната функция на регулаторните Т клетки.

Процесът на програмирана клетъчна смърт (апоптоза) също играе важна роля в патогенезата и развитието на хипотиреоидизъм. Проведените изследвания показват значително по-високо ниво на експресия на апоптотични молекули и проапоптотични протеини на повърхността на щитовидните клетки, което води до разрушаване на фоликулярните клетки на щитовидната жлеза при апоптоза. От друга страна, значително по-нисък процент на лимфоцитите, постъпващи в щитовидната жлеза, демонстрират експресията на апоптотични молекули. Това води до директно унищожаване на щитовидния паренхим. Нарушенията в експресията на апоптотични инхибиторни молекули в тироцита също играят важна роля в патогенезата и разрушаването на тиреоидния паренхим в щитовидната жлеза.

Лабораторните изследвания при пациенти със съмнение за тиреоидит на Хашимото включват следното:

  • серумни нива на тироид-стимулиращ хормон (TSH): чувствителен тест за функцията на щитовидната жлеза; нивата са неизменно повишавани при хипотиреоидизъм поради тиреоидит на Хашимото и при първичен хипотиреоидизъм от каквато и да е причина
  • Свободни нива на Т4: Необходими за правилно тълкуване на TSH в някои клинични условия; ниско общо Т4 или свободно ниво на Т4 в присъствието на повишено ниво на ТТХ допълнително потвърждава диагнозата на първичен хипотиреоидизъм
  • Нивата на Т3: Ниското ниво на Т3 и високото ниво на обратен Т3 могат да помогнат при диагностицирането на нетиреоидно заболяване
  • Тироидни автоантитела: Присъствието на типично анти-ТРО (антитиреоидна пероксидаза) и анти-Tg (анти-тиреоглобулинови) антитела очертава причината за хипотиреоидизма като тиреоидит на Хашимото или негов вариант; 10-15% от пациентите с тиреоидит на Хашимото могат да бъдат отрицателни за антитела

Допълнителни изследвания също могат да бъдат извършени при тези пациенти:

  • Пълна кръвна картина: Анемия при 30-40% от пациентите с хипотиреоидизъм
  • Общ и фракциониран липиден профил: Вероятно повишени нива на общия холестерол, LDL и триглицериди при хипотиреоидизъм
  • Основен метаболитен панел: Намалена скорост на гломерулната филтрация, бъбречен плазмен поток и освобождаване на бъбречна свободна вода при хипотиреоидизъм; може да доведе до хипонатриемия
  • Нива на креатин киназа: Често повишен при тежък хипотиреоидизъм
  • Нива на пролактин: Може да бъде повишен при първичен хипотиреоидизъм

Основно и неинвазивно образно изследване е ехографията на щитовидната жлеза.

Тиреоидит на Хашимото е хистологична диагноза. Затова извършвайте фино игла за аспирация на всякакви доминантни или подозрителни тиреоидни възли, за да изключите злокачественото заболяване или наличието на тироиден лимфом в бързо растящите гуши.

Тиреоидитът на Хашимото често се съчетава с други автоимунни заболявания, включително злокачествена анемия, надбъбречна недостатъчност, целиакия и захарен диабет тип 1. Проучване на Ruggeri et al при пациенти с тиреоидит на Хашимото показва, че заболяването е свързано с различни нетиреоидни автоимунни заболявания (NTADs) на различни възрасти. Свързаните NTADs са били значително по-често срещани при възрастни, отколкото деца / юноши в проучването, и повече възрастни от деца / юноши страдат от две или повече свързани NTADs, като честотата на артропатиите и заболяванията на съединителната тъкан е по-голяма при възрастните и честотата на тип 1 диабет и целиакия са по-високи при деца / юноши. [9]

Проучване на Mazokopakis et al показва, че може да съществува връзка между дефицита на витамин D и развитието на тиреоидит на Хашимото. Проучването, което включва 218 пациенти с тиреоидит на Хашимото, открива, че нивата на серумния 25-хидрокси витамин D са отрицателно свързани с нивата на анти-TPO при всички пациенти, като нивата на анти-TPO са значително по-високи при 186 пациенти с дефицит на витамин D , След получаване на перорално добавяне на витамин D3 от 1200-4000 IU дневно в продължение на 4 месеца, серумните нива на анти-TPO в пациентите с дефицит на витамин D бяха установени значително намалени. [10, 27]

 

Едно проучване на Bothra et al съобщава, че в сравнение с общата популация роднините на първа степен на тиреоидит на Хашимото имат девет пъти по-голям риск от развитие на заболяването.

Лечението за тиреоидит на Хашимото (или хипотиреоидизъм от каквато и да е причина) е заместването на хормоните на щитовидната жлеза. Избраното лекарство е индивидуално приспособено и титрирано левотироксин натрий, приложен орално, обикновено за цял живот. В редки случаи се налага оперативно лечение.

прогноза

При ранна диагностика, навременно назначаване на заместваща левотироксин терапия, информирано проследяване на пациентите и внимание към други усложнения, прогнозата при тиреоидит на Хашимото е отлична, като пациентите водят нормален живот. Нелекуваната микседем кома има лоша прогноза и висока смъртност.

Повишеното разпространение на липидните нарушения, свързани с нелекуван хипотиреоидизъм, има потенциал да повиши заболеваемостта от заболяване на коронарните артерии.

Рискът от папиларен карцином на щитовидната жлеза се увеличава при пациенти с тиреоидит на Хашимото. Тези ракови заболявания не са ясно по-агресивни от другите папиларни карциноми на щитовидната жлеза. Всъщност едно проучване на Liang et al показва, че при пациенти с папиларен карцином на щитовидната жлеза, тези с едновременен тиреоидит на Хашимото имат по-добра прогноза, отколкото пациентите без него. Пациентите с тиреоиден тиреоид и папиларен тиреоидит имат тенденция да имат по-малък размер на тумора, по-малко напреднал стадий на TNM и понижена скорост на метастазите на лимфните възли.

Изследване на Kahaly et al показва, че съществува силна връзка между наличието на TSH рецептор-стимулиращи антитела (TSAbs) при пациенти с тиреоидит на Хашимото и развитието на тироид-асоциирана орбитопатия (TAO). Проучването, което включва 700 пациенти с тиреоидит на Хашимото, открива по-високи серумни нива на TSAbs в тези с ТАО, отколкото при тези без това състояние, докато пациентите с активна и тежка TAO имат по-високи нива на TSAb от пациентите с лека и неактивна TAO. Здравите контроли бяха отрицателни за TSAbs.

 

Референции:

Pyzik A, Grywalska E, Matyjaszek-Matuszek B, Roliński J. Immune disorders in Hashimoto’s thyroiditis: what do we know so far?. J Immunol Res. 2015;2015:979167.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4426893/

 

Hashimoto Thyroiditis

https://emedicine.medscape.com/article/120937-overview

Едно мнение за “Нови и стари имунологични факти за тироидита на Хашимото

Вашият коментар

Попълнете полетата по-долу или кликнете върху икона, за да влезете:

WordPress.com лого

В момента коментирате, използвайки вашия профил WordPress.com. Излизане /  Промяна )

Twitter picture

В момента коментирате, използвайки вашия профил Twitter. Излизане /  Промяна )

Facebook photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Facebook. Излизане /  Промяна )

Connecting to %s