Тиреоидитът на Хашимото е част от спектъра на автоимунните заболявания на щитовидната жлеза и се характеризира с разрушаване на тиреоидни клетки чрез клетъчно- и антитяло-медиирани имунни процеси. В световен мащаб най-честата причина за хипотиреоидизъм е дефицит на йод. Въпреки това, тиреоидитът на Хашимото остава най-честата причина за спонтанен хипотиреоидизъм (намалена функция на щитовидната жлеза) в области с адекватен прием на йод. Годишната честота на тиреоидит на Хашимото в световен мащаб се оценява на 0,3-1,5 случая на 1000 души.

Хипотиреоидизмът обикновено има начало с леки признаци и симптоми, които могат да прогресират в продължение на месеци до години. Диагностицирането на пациенти с хипотиреоидизъм често е въз основа на рутинен скрининг на функцията на щитовидната жлеза. Такива пациенти могат да имат и неспецифични симптоми, които е трудно да се свържат дисфункция на  щитовидната жлеза.

Ранните неспецифични симптоми могат да включват следното: умора, запек, суха кожа, покачване на тегло; последвани от студова непоносимост, дрезгав глас, притискане в областта на шията, чувство на загуба на енергия, забавени движения, нарушения в слуха, периферна невропатия, галакторея, депресия, деменция и други психиатрични нарушения, загуба на паметта, болки в ставите и мускулни спазми, косопад, менструални нарушения, сънна апнея и сънливост през деня.

Редица проучвания се опитват да идентифицират факторите, които участват в патогенезата на тиреоидит на Хашимото, като има консенсус, че при това състояние има имунен дефект у индивиди с генетична предразположеност, в съченитание с фактори на околната среда. Честотата на болестта на Хашимото е нарастваща тенденция и сред бялата раса тя се оценява на приблизително 5%. Дисфункцията на жлезата може да бъде с клинично симптоматика (0,1–2% от популацията) или субклинична (10-15%). Патологията се диагностицира пет до десет пъти по-често при жените, отколкото при мъжете, като честотата й нараства с възрастта (пикът на случаите е между 45 и 65 години), но може да се диагностицира и при деца. Патогенезата на тиреоидита на Хашимото все още не е напълно изяснена. В етиологията на тиреоидит на Хашимото е известно, че най-важната роля играят Т хелпърните (CD4+) лимфоцити. Последните изследвания показват нарастваща роля на Th17 и Т регулаторните клетки (CD4+CD25+highFoxP3+) в индуцирането на автоимунното тироидно заболявания. Различни проучвания, проведени върху животински модели, показват силна корелация между намаляването на броя или увреждането на функцията на регулаторните Т клетки и развитието на тиреоидит. Нещо повече, инфузията на лимфоцити от здрави зрели мишки предотврати развитието на това заболяване. Наблюдава се и повишаване на нивото на регулаторните Т клетки в хода на лечението с L-тироксин. Това може да е резултат от потискане на диференциацията на лимфоцити по посока на Th1 чрез потискане на производството на цитокини, участващи в узряването на този клетъчен подклас като IL-12 или INFy. Също така, постигането на еутиреоза чрез потискане на възпалението в щитовидната жлеза води до прекратяване на автоагресията, което насърчава правилната функция на регулаторните Т клетки.

Процесът на програмирана клетъчна смърт (апоптоза) също играе важна роля в патогенезата и развитието на хипотиреоидизъм. Проведените изследвания показват значително по-високо ниво на експресия на апоптотични молекули и проапоптотични протеини на повърхността на щитовидните клетки, което води до разрушаване на фоликулярните клетки на щитовидната жлеза при апоптоза. От друга страна, значително по-нисък процент на лимфоцитите, постъпващи в щитовидната жлеза, демонстрират експресията на апоптотични молекули. Това води до директно унищожаване на щитовидния паренхим. Нарушенията в експресията на апоптотични инхибиторни молекули в тироцита също играят важна роля в патогенезата и разрушаването на тиреоидния паренхим в щитовидната жлеза.

Лабораторните изследвания при пациенти със съмнение за тиреоидит на Хашимото включват следното:

• серумни нива на тироид-стимулиращ хормон (TSH): чувствителен тест за функцията на щитовидната жлеза; нивата са неизменно повишавани при хипотиреоидизъм поради тиреоидит на Хашимото и при първичен хипотиреоидизъм от каквато и да е причина
• Свободни нива на Т4: Необходими за правилно тълкуване на TSH в някои клинични условия; ниско общо Т4 или свободно ниво на Т4 в присъствието на повишено ниво на ТТХ допълнително потвърждава диагнозата на първичен хипотиреоидизъм
• Нивата на Т3: Ниското ниво на Т3 и високото ниво на обратен Т3 могат да помогнат при диагностицирането на нетиреоидно заболяване
• Тироидни автоантитела: Присъствието на типично анти-ТРО (антитиреоидна пероксидаза) и анти-Tg (анти-тиреоглобулинови) антитела очертава причината за хипотиреоидизма като тиреоидит на Хашимото или негов вариант; 10-15% от пациентите с тиреоидит на Хашимото могат да бъдат отрицателни за антитела. Важно е да се знае, че двете споменати автоантитела се използват единствено за диагностика, но не и за лабораторни проследяване при това заболяване.

Допълнителни изследвания също могат да бъдат извършени при тези пациенти:

• Пълна кръвна картина: Анемия при 30-40% от пациентите с хипотиреоидизъм
• Общ и фракциониран липиден профил: Вероятно повишени нива на общия холестерол, LDL и триглицериди при хипотиреоидизъм
• Основен метаболитен панел: Намалена скорост на гломерулната филтрация, бъбречен плазмен поток и освобождаване на бъбречна свободна вода при хипотиреоидизъм; може да доведе до хипонатриемия
• Нива на креатин киназа: Често повишен при тежък хипотиреоидизъм
• Нива на пролактин: Може да бъде повишен при първичен хипотиреоидизъм

Основно и неинвазивно образно изследване е ехографията на щитовидната жлеза.

Тиреоидит на Хашимото е и хистологична диагноза. Затова се извършва тънкоиглена аспирация на доминантни или подозрителни тиреоидни възли, за да се изключи злокачественото заболяване или наличието на тироиден лимфом в бързо растящите гуши.

Тиреоидитът на Хашимото често се съчетава с други автоимунни заболявания, включително злокачествена анемия, надбъбречна недостатъчност, целиакия и захарен диабет тип 1. Проучване на Ruggeri et al при пациенти с тиреоидит на Хашимото показва, че заболяването е свързано с различни нетиреоидни автоимунни заболявания (NTADs) на различни възрасти. Свързаните NTADs са били значително по-често срещани при възрастни, отколкото деца / юноши в проучването, и повече възрастни от деца / юноши страдат от две или повече свързани NTADs, като честотата на артропатиите и заболяванията на съединителната тъкан е по-голяма при възрастните и честотата на тип 1 диабет и целиакия са по-високи при деца / юноши.

Проучване на Mazokopakis и сутринта. показва, че може да съществува връзка между дефицита на витамин D и развитието на тиреоидит на Хашимото. Проучването, което включва 218 пациенти с тиреоидит на Хашимото, открива, че нивата на серумния 25-хидрокси витамин D са обратно свързани с нивата на анти-TPO при всички пациенти, като нивата на анти-TPO са значително по-високи при пациенти с дефицит на витамин D. След перорално добавяне на витамин D3 от 1200-4000 IU дневно в продължение на 4 месеца, състоянието при пациентите е било подобрено.

Едно проучване на Bothra и сътр. съобщава, че в сравнение с общата популация, роднините на първа степен на тиреоидит на Хашимото имат девет пъти по-голям риск от развитие на заболяването.

Лечението на тиреоидит на Хашимото (или хипотиреоидизъм по каквато и да е причина) е заместването на хормоните на щитовидната жлеза. Избраното лекарство е индивидуално и титрирано – левотироксин натрий, приложен орално, обикновено за цял живот. В редки случаи се налага оперативно лечение.

Прогноза на тиреоидит на Хашимото

При ранна диагностика, навременно назначаване на заместваща левотироксин терапия, информирано проследяване на пациентите и внимание към други усложнения, прогнозата при тиреоидит на Хашимото е отлична, като пациентите водят нормален живот. Нелекуваната микседем кома има лоша прогноза и висока смъртност.

Повишеното разпространение на липидните нарушения, свързани с нелекуван хипотиреоидизъм, има потенциал да повиши заболяемостта от коронарна болест на сърцето.

Рискът от папиларен карцином на щитовидната жлеза се увеличава при пациенти с тиреоидит на Хашимото. Тези ракови заболявания не се различават и не са по-агресивни от папиларни карциноми на щитовидната жлеза, възникнали при лица без тиреоидит на Хашимото. Всъщност едно проучване на Liang и сътр. показва, че при пациенти с папиларен карцином на щитовидната жлеза, пациентите с едновременен тиреоидит на Хашимото имат по-добра прогноза, отколкото пациентите без тази болест. Тези пациенти имат и тенденция за по-малък размер на тумора, по-малко напреднал стадий по TNM и понижена скорост на метастазиране към лимфните възли или далечни органи.

Изследване на Kahaly и сътр. показва, че съществува силна връзка между наличието на TSH рецептор-стимулиращи антитела (TSAbs) при пациенти с тиреоидит на Хашимото и развитието на тироид-асоциирана офталмопатия (TAO). Проучването, което включва 700 пациенти с тиреоидит на Хашимото, открива по-високи серумни нива на TSAbs при пациенти с ТАО, отколкото при пациенти без това състояние, докато пациентите с активна и тежка TAO имат по-високи нива на TSAb от пациентите с лека и неактивна TAO. Здравите контроли са били отрицателни за TSAbs.

 

Референции:

Pyzik A, Grywalska E, Matyjaszek-Matuszek B, Roliński J. Immune disorders in Hashimoto’s thyroiditis: what do we know so far?. J Immunol Res. 2015;2015:979167.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4426893/

 

Hashimoto Thyroiditis

https://emedicine.medscape.com/article/120937-overview