Влияе ли кърменето, и по-специално антителата в кърмата, на ефекта от живите ваксини, приети през устата? Отговорът на този и други въпроси, свързани с имунологията на кърменето и живите орални ваксини, ще намерите в материала, базиран на достоверни научни източници.
Какво е ротавирус и защо има създадена ваксина срещу него?
Ротавирусът е водещата причина за тежък гастроентерит при малки деца. Близо половин милион смъртни случаи или 37% от всички смъртни случаи, свързани с диария, настъпили в световен мащаб, се дължат на ротавирусна инфекция.
Съществуват две живи орални ваксини срещу ротавируса – Rotarix® (GlaxoSmithKline Biologicals, Rixensart, Белгия) и RotaTeq® (Merck Vaccines, Whitehouse Station, САЩ), лицензирани за употреба. И двете се въвеждат в национални програми за имунизация в съответствие с препоръките на СЗО като препоръчителни.
Клинични изпитвания показаха, че двете ваксини са високоефективни срещу тежкия ротавирусен гастроентерит в страните със среден и висок доход в Европа и Латинска Америка. Изглежда обаче, че ваксините имат сравнително по-ниска ефикасност и имуногенност в някои страни с нисък и среден доход в Африка и Азия.
Други живи орални ваксини, като тези срещу полиомиелит и холера и по-ранни ротавирусни ваксини, също са показали относително по-ниска ефективност, когато са тествани в страни с ниски доходи.
Влияе ли кърменето на ефективността на ротавирусната ваксина?
Има няколко възможни причини, поради които ротавирусните ваксини показват относително по-ниска ефективност в страните с нисък и среден доход в Африка и Азия.
За възможни причини се смятат:
– високите нива на ротавирусни антитела, които бебетата придобиват трансплацентарно или при кърменето от своите майки;
– едновременното приложение на орална полиомиелитна ваксина;
– дефицит на микроелементи;
– чревни ко-инфекции и други съпътстващи заболявания, като например инфекция с ХИВ.
При по-ранни изпитвания на кандидат-ваксини за контрол на ротавирусната инфекция се установява, че сероконверсията (изчезване на ваксиналния щам ротавируси и замяната им с производство на антитела) е по-рядко срещана при кърмачета, отколкото при бебета, хранени с адаптирано мляко. Въпреки това липсват подробни проучвания.
Титрите на ротавирус-специфични неутрализиращи антитела от клас IgA в серума на кърмачета и нивата на лактоферин и антитела в майчиното мляко на майките варират. Например, пробите от кърма на индийски и южноафрикански жени с нисък социално-икономически статус са били с по-високи титри на анти-ротавирусни IgA антитела с неутрализираща активност от тези на жените от САЩ.
Въпреки че изглежда няма солидни доказателства, които да показват, че през първата година от живота Rotarix® или RotaTeq® показва по-ниска ефективност сред кърмените бебета, отколкото при новородени, които получават адаптирано мляко, в условия на ниски доходи тази по-слаба ефикасност се обяснява със серумните титри на IgA-специфични за ротавирус антитела.
Имунология на ротавирус-специфични неутрализиращи антитела
Възможно е ротавирусните специфични антитела и други неутрализиращи фактори, присъстващи в майчиното мляко, да намаляват имунните реакции на кърменото бебе след ротавирусна ваксина чрез понижаване на ефективния титър на ваксината, постъпила в червата на бебето.
Тази хипотеза беше подкрепена от резултатите от две скорошни in vitro проучвания, в които бяха оценени нивата на лактоферин, анти-ротавирусни IgA антитела и тяхната неутрализираща активност в проби от майчино мляко от майки, които кърмят.
Майчиното мляко с ниски титри на тези антитела изглежда не влияе на вируса във ваксината, но млякото с високи титри може да неутрализира вируса от ваксината.
Проучванията заключават, че теоретично е възможно кратко въздържание от кърмене след всяка ваксинация потенциално да подобри имуногенността на ротавирусна ваксина.
Резултатите от следващи проучвания, обаче, които прилагат на практика това заключение като препоръка, показват, че въздържането от кърмене поне час преди и след всяка от двете дози Rotarix® НЕ оказва значително влияние върху честотата на сероконверсия сред ваксинираните бебета или титрите на анти-ротавирусните IgA антитела в серумите на същите бебета.
Въпреки, че всеки един от двата предишни мета-анализи доведе до заключението, че кърменето е способно значително да намали имунния отговор на единична доза от приета орална ротавирусна ваксина, оказва се, че данните са анализирани на база проучвания, които се различават значително по отношение на броя на дозите, анализа на антитела и използваните критерии за сероконверсия.
На практика след допълнителни анализи и взимане предвид на броя дози, изследванията показват, че ефектът на смущения в имуногенността на ротавирусните ваксини заради кърменето може да бъде преодолян чрез прилагане на повече от една доза ваксина, или с други думи – при прилагане на всички дози на съответната ваксина.
Научен опит, придобит при други орални живи отслабени ваксини
Проучване за ефектите на кърменето върху отговора на антителата към пероралната полиомиелитна ваксина при кърмачета показва, че честотата на сероконверсия след ваксинация при кърмачета и при кърмене на поискване без ограничения във времето е подобна на тази, наблюдавана при кърмачета, при които майките се въздържат от кърмене за определен период от време преди и след приема на оралната ваксина.
Друго проучване с ротавирусната ваксина показват по-високи титри на анти-ротавирусни IgA антитела със специфична вирус неутрализираща активност, след като техните бебета са получили една доза Rotarix®, отколкото нивата преди тази доза. Тези данни може би показват естествената инфекция на майките с ротавирус по време на пиковия сезон на ротавирус в Южна Африка, който обикновено протича от април до септември всяка година.
Алтернативно обяснение за увеличаващата се имуногенност на майките към щама на ваксината Rotarix® е, че производството на майчините антитела е подсилено от ваксинацията на бебетата им. Наблюдаването на развитие на имунитет на хора, които са в тесен контакт с ваксинирани деца, се наблюдава и при проучванията с перорална полиомиелитна ваксина и с ротавирусна ваксина.
Хоризонталното предаване на ваксиналния ротавирусен щам при хора – от ваксинирани деца към техните неваксинирани близнаци, беше демонстрирано в плацебо-контролирано проучване на близнаци, които живееят в близък контакт помежду си в Доминиканската република.
Заключение
Въздържанието от кърмене за около един час преди и след всяка ваксинация с орална ротавирусна ваксина има ефект върху имуногенността. Въпреки че е възможно по-продължителното въздържание да има по-благоприятен ефект, оставянето на кърмаче без кърма за повече от 2 часа преди и след ваксината може да не е приемливо.
Въпреки това, кърменето на бебетата непосредствено преди и след ваксинацията НЕ отслабва ефекта на ваксината, АКО се приемат всички дози от нея.
Другите причини, поради които пероралните ротавирусни ваксини могат да имат сравнително ниска ефикасност в условия на ниски доходи, а именно чревни ко-инфекции и хронични заболявания при майките и бебетата, изискват допълнително проучване.
Потенциалът за повишаване на ефикасността на такива ваксини – например чрез добавяне на цинк, съвместното приложение или пробиотици, други подходи за ваксинация (напр. парентерални ваксини), също трябва да бъде проучен.
Референции:
Morrow AL, Rangel JM. Human milk protection against infectious diarrhea: implications for prevention and clinical care. SeminPediatr Infect Dis 2004;15(4): 221–228.
Glass RI, Stoll BJ, Wyatt RG Hoshino Y, Banu H, Kapikian AZ. Observations questioning a protective role for breast-feeding in severe rotavirus diarrhea. ActaPaediatrScand 1986; 75(5): 713–718.
Clemens J, Rao M, Ahmed F, Ward R, Huda S, Chakraborty J, et al. Breast-feeding and the risk of life-threatening rotavirus diarrhea: prevention or postponement? Pediatrics 1993; 92(5): 680–685.
Nelson EA, Glass RI: Rotavirus: realising the potential of a promising vaccine. Lancet 2010; 376(9741):568–570. 10.1016/S0140-6736(10)60896-3
Листовка на Rotarix
DrVelikova 
[…] Повече можете да прочетете в тази статия на д-р Великова – Кърмене и ротавирусна ваксина […]
ХаресвамХаресвам