Световната здравна организация преди около седмица отчете необичайно високо за сезона ниво на заболели от пневмония и остри респираторни инфекции (ОРЗ) при деца в Китай и изиска от здравните власти да предоставят подробна информация за етиологията на тези заболявания.
Отговорът на Китай не закъсня и е категоричен, че не са изолирани нови и неизвестни причинители, а се касае за обичайни за сезона патогени, сред които сезонните респираторни вируси, протичащи с грипоподобна симптоматика – грип А и В, респираторно-синцитиален вирус (RSV), но и атипични бактериални инфекции като Mycoplasma pneumoniаe при малки деца.
Микоплазмените инфекции при по-големи деца и възрастни протичат обичайно с лека грипоподобна симптоматика, като се самоограничават и без провеждане на специфично лечение, но малките деца (особено тези до 5 годишна възраст) са по-уязвими.
За тях микоплазмата е необичаен причинител, който може да доведе до разгръщането на по-тежка симптоматика, развитие на пневмония с нужда от антибиотично лечение. Пик на заболели с микоплазмена пневмония деца в Китай е отчетен през месеците септември и октомври 2023 като през ноември Китайските власти отчитат спад в нивото на заболелите.
Основно съображение в наблюдаваното отклонение от обичайните епидемиологични процеси, е нарастващото ниво на антибиотична резистентност на изолираните микоплазмени щамове.
Съобщенията за значим ръст в заболели деца със симтпоми на ОРЗ и пневмонии в Китай, на този етап не бива да предизвиква паника у нас. Тази тенденция до голяма степен се обяснява с трите последователни години на спазване на строги противоепидемични мерки във връзка с появата и масовото разпространение на новия коронавирус SARS-CoV-2. Настоящата зима за Китай е първата пост-ковидна при нулеви задължителни мерки. Епидемиологичните ефекти от това не закъсняват.
Спазването на строги противоепидемични мерки довежда до натрупването на критична маса малки деца с недостатъчен естествено придобит имунитет, които на по-късна възраст се срещат за първи път с „известни“ и обичайни патогени, за които възрастните индивиди имат изградена имунологична памет. Свеждането на естествено придобитият имунитет към респираторни вируси под нормалното ниво, подчертано за малките деца, довежда до натрупването на случаи със заболели подобно на наблюдаваните клъстери от пневмония над обичайните нива за тази част на годината.
Подобна тенденция се наблюдава и описа през предходните 2 зими и в други държави като Великобритания и САЩ, а у нас се усети най-чувствително през изминалия сезон (зимата и пролетта на 2022/23 година), през който имаше чувствително нарастване на случаите със симптоми на остри респираторни заболявания (ОРЗ), включително грип А и В, RSV, вирусни и бактериални пневмонии, както и пикове в разпространението на типичните детски инфекции – варицела и скарлатина.
В Дания също се отчита ръст на честотата на инфилтративни пневмонии при деца в годината на разпускане на противоепидемичните мерки. Авторите на скорошно публикувано клинично наблюдение свързват тази тенденция с ръста на циркулация на група А стрептококи (причинителя на скарлатината- бета хемолитичен стрептокок, наричан още Streptococcus pyogenes) като предразполагащ фактор. Резултатите от наблюдението показват петкратно повишение на честотата на инфилтративни пневмонии без това да е свързано с по-голяма тежест и честота на усложнения спрямо предходни години.
Първите ефекти от спазването на строги противоепидемични мерки и последващото им разпускане се усетиха в България още през лятото на 2021 година, когато педиатрите отчетоха бум на остри бронхиолити, асоциирани с инфекции с RSV сред кърмачета и малки деца в необичаен за разпространението на тези вируси сезон.
Проследяването и анализирането на динамиката в разпространението на сезонните респираторни патогени и изучаването на модела на епидемиологичните процеси е от изключителна важност. Това позволява планиране и правилно организиране медицинската помощ, както и повишаване информираността на обществото с полезна и достоверна информация.
Към настоящия момент няма място за паника и излишни тревоги сред родителите. В България наблюдаваме същите процеси на изместване на обичайния епидемиологичен модел на разпространение на сезонни респираторни инфекции вследствие на Ковид-19, както и пик в разпространението им, които се дължат на релативния „дефицит“ на естествено придобит имунитет сред деца и подрастващи.
Въз основа на актуалната информация, публикувана на сайта на НЗЦПБ грипът в България вече дойде с доказване на първи случаи с грип А N1N1 и грип В Виктория. Отчитат се и позитивни проби с други обичайни за сезона респираторни вируси – RSV, MPV, Parainfluenza virus 1,2,3, Rhinovirus, Adenovirus, Bocavirus. Наблюдава се и ново покачване в нивото на ново заболели с варицела и леко покачване на случаите със скарлатина.
Имайки предвид, че основен предразполагащ фактор за развитието на пневмония при децата е предшестващата инфекция с респираторни вируси, подчертано за грипните вируси и причинителя на варицелата, препоръката на медицинските специалисти е да се засили имунизационното покритие за тези ваксино-предотвратими инфекции – грип и варицела. По този начин ще може да се повлияе и предотврати покачването на нивото на усложнения от страна на долните дихателни пътища при деца, релативно и при възрастните.
Съветът към родителите е да имунизират своите деца за грип с наличните живи назални или класически инжекционни ваксини и да ги предпазят от преболедуване с варицела чрез поставяне на препоръчителната противоварицелна ваксина.
В започващия сезон на повишена честота на ОРЗ да спазват стандартните противоепидемични мерки – често миене на ръце, носене на маска при пребиваване във високорискови затворени помещения, често проветряване на помещенията и да оставам вкъщи, ако почувстват, че се разболяват.
Линк към телевизионното участие на д-р Лазова: Пулс (03.12.2023) – YouTube от 12:20 минута.
Гост автор: д-р Снежина Лазова, дм, специалист по педиатрия и детска пулмология
Коментар на имунолога:
През последните 3 години пандемията от COVID-19 наложи безпрецедентни нефармацевтични интервенции (NPI) (напр. носене на маски), които повлияха на епидемиологията на много други респираторни инфекциозни заболявания, засягащи преимуществено децата. Продължителното намаляване на експозицията на много вируси и бактерии доведе до намалена имунна стимулация от различни патогени, придобити в обществото, което доведе до разширяване на „наивната“ популация към тези патогени и до намаляване на колективния имунитет, което прави децата по-уязвими към тези инфекции. Това довежда до въвеждане на понятието и концепцията за „имунен дълг“, които някои автори наричат „пропаст в имунитета“. Неразбирането и опростяването на тази концепция в медиите доведе до спорове, полемики и бурни реакции.
Cohen и сътр., които са основоположниците на тази концепция, поясняват, че имунният дълг трябва да се разглежда на ниво население. Според тях ако тази зима голям брой новородени и малки деца в много страни са хоспитализирани за бронхиолит, това може отчасти се дължи на факта, че цялото население, включително възрастните, особено родителите на много малки бебета, са станали по-податливи на респираторни вируси (основно RSV, при които не се създава дълготраен имунитет въпреки повтарящите се инфекции), което води до повишената им циркулация и предаване в обществото. Освен това, някои майки може да са предали по-ниски нива на антитела срещу RSV на своите новородени, като по този начин тяхната защита е била недостатъчна.
В заключение, въведените мерки за ограничаване разпространението на SARS-CoV-2 категорично са били необходими, и „имунният дълг“ не може да се използва като твърдение против мерките. Оказва, се че, като всяка терапевтична мярка, противоепидемичните мерки може да са имали неочаквани последици. В случая не става дума за отслабване на имунния капацитет на индивидите или че липсата на излагане на патогени като респираторен синцитиален вирус (RSV) и грип може да увреди безвъзвратно имунната система,
а се предполага, че поради липса на излагане на патогени, може да се намали адаптивният имунитет на някои деца към специфични патогени.
Източници:
https://www.nature.com/articles/d41586-023-03732-w
https://www.theguardian.com/world/2023/nov/23/china-respiratory-illness-spike-children-who
Nygaard U, Bloch J, Dungu KHS, et al Incidence and aetiology of Danish children with community-acquired pneumonia treated with chest tube drainage in 2022–2023 versus the previous three decades Archives of Disease in Childhood 2023;108:945-946.
DrVelikova 