През 1951 г. в Цюрих, Швейцария, се сформира Международна асоциация по алергология и клинична имунология (IAACI), по-късно преименувана в Световна организация по алергии (WAO), която в продължение на 60 години следи глобалния ход на алергичните заболявания. Разпространението на последните в целия свят придобива катастрофални мащаби. Понастоящем честотата на алергиите нараства, така че около 30-40% от населението има симптоми на едно или няколко алергични заболявания. Значителна част от пациентите са деца и подрастващи, като най-голямо клинично и социално значение има хранителната алергия (ХА).

ХА засяга средно 12% от общата популация: 10% от децата и 1.5% от възрастното население. Най-чести алергени у кърмачета и деца са протеините на кравето мляко: β-лактоглобулин, α-лакталбумин, говежди γ-глобулин, говежди серумен албумин и казеин. Други алергени, които имат важна роля, са яйчен белтък, овалбумин, соев протеин, фъстъци, риба, говеждо, пилешко, свинско месо.

От всички изброени най-честа е алергията към протеините на кравето мляко (АБКМ). Честотата й варира от 2% до 7.5%. Клиничната картина включва:

Общи симптоми: анафилактичен шок, непрекъснат плач или колики (3 дни в седмицата, по 3 часа на ден, в продължение на 3 седмици).

Гастроинтестинални симптоми: чести регургитации, повръщане, запек, примеси на кръв в изпражненията, желязодефицитна анемия, изоставане в растежа, безапетитие, протеин-губеща ентеропатия, улцерозен колит.

—Кожни прояви: атопичен дерматит, ангиоедем, уртикария.

Дихателна система: хронична кашлица; назална обструкция; свиркане, несвързано с инфекция; оток на ларинкса.

Оплакванията започват в първите два часа след прием на краве мляко при IgE-медиираната алергия, след дни и седмици при не IgE-медиираната алергия. АБКМ може да се наблюдава и при деца на естествено хранене поради трансфер на протеини на кравето мляко в кърмата след консумация на мляко от майката. Диференциална диагноза при АБКМ се прави с гастроезофагеален рефлукс, целиакия, инфекциозни ентероколити, муковисцидоза, имунодефицитни състояния, лактозна непоносимост, някои редки метаболитни заболявания. Диагностиката на ХА включва: изследване на специфични IgE в серум, кожни тестове (skin prick test), Patch тестове, които не бива да се абсолютизират поради субективното отчитане и честите фалшиво отрицателни резултати; интрадермални тестове – не се препоръчват заради риск от системна анафилаксия; ендоскопски и хистологични методи – рядко се използват, тай като промените не са специфични. На този етап един от добрите варианти за диагноза и диференциална диагноза на ХА е комбинираното изследване на IgE-специфични антитела срещу няколко хранителни антигена (чрез имуноблот). Едновременното тестване за няколко от най-честите хранителни алергени с пречистени алергенни компоненти, включени в имуноблот (яйце – Gal d1, Gal d2, Gal d3, Gal d4; мляко – Bos d (Lactoferrin), Bos d4, Bos d5, Bos d6, Bos d8; фъстъци – Ara h1, Ara h2, Ara h3, Ara h9, Bet v1), дава възможност за количествена оценка на получените резултати чрез специфичен софтуер. За всеки пациент може да бъде получен подробен профил на чувствителност и така да бъде преценен не само рискът от системни реакции, но и да се оцени възможността за индуциране на толеранс към тези алергени. Например Bet v1 е хомолог на Ara h8, който се асоциира с тежко клинично протичане. Резултатите от имуноблота могат да бъдат използвани и като база, на която да се стъпи за изграждане на диета с изключване на определени храни, съдържащи дадения алерген. Като безспорно предимство на имуноблотния анализ е възможността за разграничаване на полен-асоциираната от дължащата се на фъстъци алергия (посредством наличието на алергенния компонент Bet v1 от бреза в имуноблот тестването). Всички изброени характеристики определят имуноблота като тест не само с високи чувствителност и специфичност, но и с добра положителна предсказваща стойност.                                     

С подобна на ХА клинична картина може да протече и целиакията, чиято честота в някои популации достига 1 на 122 човека – деца и възрастни. Затова повечето специалисти гастроентеролози и имунолози препоръчват комбинираното изследване на IgE-специфични антитела към хранителни алергени, но и скрининг за целиакия чрез изследване на циркулиращи антитела, които са специфичен серологичен маркер за заболяването: антитела срещу тъканна трансглутаминаза (anti-tTG) и срещу деамидирани глиадинови пептиди (anti-DGP). По този начин може да бъде изключена целиакията, чиято патогенеза се дължи на имуномедиирана реакция към глутена у генетично предразположени индивиди.

Златен стандарт за диагностика на ХА представляват елиминационният и провокационният тест. При елиминационния тест (диета) симптомите изчезват от 3 до 5 дни при децата с бърз тип реакция (например ангиоедем, повръщане). При тези със забавен тип (екзема, проктоколит) – от 1 до 2 седмици, а при деца с гастроинтестинални изяви (хронична диария, изоставане в растежа) от 2 до 4 седмици. При липса на подобрение в тези срокове диагнозата АБКМ е малко вероятна.                                                     

Лечението налага елиминиране на суспектния алерген. При кърмачета, хранени със заместители на кърма, стандартното мляко за кърмачета се заменя с екстензивно хидролизирани млечни формули (еHP). На Фиг. 1 е представено кърмаче с тежък атопичен дерматит, дължащо се на АБКМ, преди и след лечение с еHP.    

Фиг. 1. Кърмаче с изразена алергия към белтъка на кравето мляко. Горе: на стандартно адаптирано мляко; Долу: 14 дни след лечение с екстензивно хидролизирано мляко (По Christophe Dupont, Food allergy in infants and young children, Scientific Symposium, Rome, 25 Nov 2006).

Тази диета продължава до 12-месечна възраст при леките и умерени форми и до 18-месечна възраст при тези с изразени прояви. При тежко изразени гастроинтестинални симптоми и животозастрашаващи прояви се използват аминокиселинни млека. Не се препоръчват козе, овче или други животински млека поради опасност от кръстосана реактивност. След шестмесечна възраст може да се използват соеви млека. Някои нежелани ефекти ограничават тяхното приложение (съдържат фитати, алуминий и фитоестрогени). Препоръчва се ограничаване на лактозата поради вторична лактозна недостатъчност. Използването на пребиотици и пробиотици е спорно – няма доказателства за тяхната ефективност в лечението, полезни са за превенция на алергията. Захранването е в обичайни срокове – след 17-та седмица, но не по-късно от 26-та седмица. Захранването се осъществява без краве мляко и говеждо месо. Късното включване на потенциално алергенни храни: яйца, риба, брашно, не е препоръчително. Няма доказателства за ефективност на такъв подход, ако няма доказана алергия към тях. При кърмени деца с АБКМ се препоръчва избягване на яйца и мляко от диетата на майката. Провокация със стандартно мляко за кърмачета се прави след първата година. При наблюдаване на непоносимост, кравето мляко се елиминира отново и се прави провокация на всеки 4-6 месеца.                                                                   През последните години навлязоха и нови терапевтични възможности за IgE-медиираните ХА. Интравенозното приложение на анти-IgE антитела при пациенти с ХА към фъстъци показва увеличаване на толерантността към фъстъци в до 75% от лекуваните лица. От друга страна стандартната имунотерапия при полен-индуциран ринит може да подобри кръстосано протичаща към полени и храни алергии, въпреки че трябват още потвърдителни проучвания. По-иновативни стратегии включват промотиране на толеранс чрез използването на малки пептиди, които да пречат на свързването на IgE към високоафинитетния му рецептор, или химерни молекули, съдържащи алергена и Fc фрагмент на IgG, или чрез допълнително прилагане на адюванти, промотиращи Тh1-имунологичия отговор (CpG или топлинно убити бактерии).

Прогнозата на АБКМ е много добра. Трябва да се има предвид, че не IgE-медиираната алергия изчезва по-бързо от IgE-медиираната. При ретроспективно наблюдение на голяма група деца с IgE-медиирана алергия от кърмаческа възраст до 15-годишна възраст в клиника по Детска гастроентерология – Одензе, Дания, 2009 г. е установено, че 50% от децата развиват толеранс към първата година, над 75% – към третата година и над 90% – към шестата година.                                                               

В заключение можем да кажем, че АБКМ е най-честата хранителна алергия в кърмаческа възраст и често е първият етап от „алергичния марш“. Поставянето на диагнозата понякога отнема месеци и крие риск от изоставане в растежа и развитието на хранително-недоимъчно състояние. Приложението на комбинирано тестване за различни хранителни антигени би било полезно за съкращаване на диагностичния процес, както и за проследяване на ефекта от диетата. Средство на избор за лечение e диетотерапия с екстензивно хидролизирани млечни формули.

Материалът е публикуван за първи път в списание МедИнфо през 2015 г. в авторски колектив д-р Марлена Панайотова, д-р Цветелина Великова, д-р Екатерина Иванова-Тодорова.

Референции:
1. Георгиева М., Р. Панчева, С. Стефанов, В. Цанева. Още за алергията към белтъците на кравето мляко: (диагностика и лечение). Педиатрия, 2008, 1:42-45.
2. Маринова Й. Хранителна алергия и профилактиката й в кърмаческа възраст. Педиатрия, 2010, 1:57-58.
3. Christophe Dupont, Food allergy in infants and young children, Scientific Symposium, Rome, Italy, 25 Nov 2006.   
4. ESPGHAN GI Commitee Practical guidelines JPGN 2012; 55&221-229 
5. Green, P.H.R. and C. Cellier, Celiac Disease. N Engl J Med, 2007. 357: p. 1731-43   
6. Host A, Halkin S et al. Clinical course of cow’s milk protein allergy intolerance and atopic disease in childhood. Pediatr Allergy Immunol 2009;13 (supl15):23-8
7. Koletzko S, B. Niggemann, A. Arato, J.A. Dias et al. Diagnostic approach of Cow’s milk protein allergy in infant and children, JPGN 2012;55:221-229
8. Sicherer Scott and Hugh Sampson. Food allergy. J ALLERGY CLIN IMMUNOL 2006. Vol 117(2): 470-475. 
9. Vandenplas Y., Brueton M., Dupont C., Hill D., Isolauri E. et al. Guidelines for the diagnostic and management of cow’s milk protein allergy in infants. Arch Dis Child, 2007;92:902-908.   
10. WAO, White Book on Allergy, Eds R. Pawankar, G. Canonica, S. Holgate, R. Lockey. WAO, 2011, p. 238.

Честотата на целиакията продължава да се увеличава в целия свят, но с различни стойности за отделните страни. Установено е, че шведските деца имат двукратно повишен риск за развитие на заболяването, в сравнение с американските деца, дори след отчитане на генетичните различия между популациите. Тези тенденции са довели до изследване на факторите на околната среда, които влияят на развитието и разпространението на болестта. Предишни мета-анализи са установили, че кърменето е защитен фактор срещу целиакия, но най-новите изследвания подлагат на съмнение тази констатация. 

Моментът за въвеждане на глутен в диетата е друга спорна област в областта на научните изследвания за целиакията. Редица автори препоръчват за намаляване на риска за възникване на целиакия в храненето на детето да се въвеждат малки количества глутен, докато майката все още го кърми, за предпочитане между 4-та и 6-та месечна възраст. Карин Арънсон от Катедрата по клинични науки към Университета Лунд в Молмо, Швеция, и нейни колеги в проучването TEDDY (The Environmental Determinants of Diabetes in the Youth) твърдят, че опитите, на които се основават препоръките, са малко и все още не са оценени в дългогодишни проучвания, за да се потвърди валидността на тези практики за хранене при различните популации.

В настоящото проучване TEDDY, проведено в 6 изследователски центрове в САЩ и Европа (Финландия, Германия, Швеция), са включени деца, родени между 2004 и 2010 година, които са положителни за HLA генотипове, асоциирани с диабет. Основната цел на изследването е да се оценят екологичните рискови фактори за възникване на диабет тип 1, включително въвеждането на глутена в храненето.

Общо 6436 деца са покрили критериите за включване в проучването и са били проследявани средно за 5 години. От тях 773 (12%) са били с положителен тест за автоантитела срещу тъканна трансглутаминазата (anti-tTG антитела), а 307 (5%) са били диагностицирани с целиакия (посредством биопсично изследване).

Средната възраст към момента на въвеждане на зърнени култури, съдържащи глутен, е 26,1 седмици. Само 6% от децата са се запознали с глутена преди възрастта от 4 месеца, докато 58% получил първата си порция глутен след 6-месечна възраст (медиана 21,7 седмици в Швеция, 26.1 – Финландия, и 30,4 – Германия и САЩ). В сравнение с въвеждането на глутен между 17-та и 26-та седмична възраст, при децата, които започват с хранене с глутен по-рано или по-късно, не е наблюдаван по-висок риск за развитие на целиакия.

Средната продължителност на кърменето в изследваната група деца е 34,7 седмици. В сравнение с децата, при които кърменето е преустановено преди въвеждането на глутен, деца, които са кърмени в продължение на повече от 1 месец след консумация на глутен имат 1,23 пъти по-висок риск (95% CI, 1.05 – 1.44) за наличие на anti-tTG антитела. Въпреки това, кърменето след въвеждането на глутен не се свързва със значително с по-висок риск за развитие на целиакия.

В предварителните анализи, значителните рискови фактори за развитие на целиакия са генотип HLA-DR3-DQ2, Швеция като държава на пребиваване, женски пол и фамилна анамнеза за заболяването. Въпреки това, нивото на образование и възрастта на майките при раждането, както и пушенето по време на бременност не са свързани с риска от развитие на целиакия.

След отчитане на тези фактори и допълнителни анализи е установено, че липсва връзка между времето на въвеждане на глутен и риска за автоимунитет и развитие на целиакия до 5-годишна възраст. Авторите предполагат, че повишеният риск за CD сред шведските деца „може да бъде причинено от по-висок прием на съдържащите глутен зърнени култури по време на отбиването, въпреки че се нуждае от това предположение да бъдат проучени в бъдещи изследвания.“

Изводи за клиничната практика:

–       Честотата на наличие на anti-tTG антитела е 12%, а 5% от децата развиват целиакия

–       В момента има консенсус относно въвеждането на глутен – малки количества между 4 и 6-месечна възраст, докато детето е все още се кърми.

–       В настоящото изследване, въвеждането на глутен преди 4-месечна възраст или след 6-месечна възраст не е имал ефект върху риска за развитие на целиакия при децата.

 Материалът е публикуван за първи път в сайта forumzdrave.bg през 2016 г.

Референции:

Diana Phillips, Charles P. Vega, MD http://www.medscape.org/viewarticle/840618

Pediatrics. 2015;135:239-245